Secondo il DSM il Delirium è una sindrome in cui si evidenzia un’alterazione dello stato di coscienza, cioè una riduzione generale della lucidità nella percezione dell’ambiente, unito ad una ridotta capacità di focalizzare, di mantenere o spostare l’attenzione, ad un deficit di memoria, a disorientamento, ad alterazioni del linguaggio. Le alterazioni si sviluppano nell’arco di pochi giorni e mostrano la tendenza ad essere accompagnate da repentine fluttuazioni giornaliere, cioè oscillazioni rapide dell’umore, con manifestazioni di rabbia, aggressività, paura immotivata, apatia, depressione.

Sebbene il Delirium sia un quadro clinico che impone l’identificazione della causa organica sottostante, spesso per la sua gravità richiede un intervento di urgenza, che ha come obiettivo quello di ripristinare le condizioni generali del paziente.

L’alterazione della memoria si accompagna anche ad afasia, aprassia, agnosia o a disturbo delle funzioni esecutive.

Le alterazioni del normale stato di coscienza in condizioni di veglia si manifestano attraverso segni e sintomi. Nessuno singolarmente depone per un’alterazione dello stato di coscienza, ma la presenza di più segni determina i cosiddetti “clusters” che esprimono diversi livelli di destrutturazione della coscienza.

Bisogna distinguere i sintomi negativi dei disturbi di coscienza che sono rappresentati da:

1. Riduzione e perdita della capacità di elaborare gli stimoli esterni.
2. Riduzione e perdita della capacità di direzionare l’attenzione.
3. Riduzione e perdita del controllo sulla comunicazione.
4. Riduzione e perdita della capacità di autocollocazione nel tempo e nello spazio.
5. Riduzione e perdita della capacità di serializzare finalisticamente il comportamento.

Questi vanno distinti dai i sintomi positivi dei disturbi della coscienza che sono costituiti da:

1. Alterazioni dei parametri spazio/tempo.
2. Alterazioni della logica.
3. Alterazioni del giudizio di realtà.
4. Alterazione delle funzioni percettive.

Sia i sintomi positivi che quelli negativi possono presentarsi con diversi livelli di gravità non necessariamente correlati tra loro.

Il livello minimo presenta una serie di sintomi negativi di ridotta entità, sono oscillanti, reversibili sotto stimolazione e variabili nella durata. Il senso di realtà e la capacità di distinguere tra realtà esterna e interna è ancora parzialmente sotto controllo.

Il livello massimo è caratterizzato dalla presenza di sintomi negativi di notevole gravità, mentre la produzione di sintomi positivi è caotica e disordinata. La capacità di distinguere tra realtà interna ed esterna è completamente perduta.

La variabile temporale è di notevole importanza per caratterizzare i fenomeni di alterazione dello stato di coscienza. In genere i disturbi della coscienza hanno un inizio acuto se avviene nell’arco di giorni o acutissimo se avviene nell’arco di ore o di minuti. La rapidità con cui insorge la discontinuità dello stato di coscienza dipende dal disturbo psichiatrico di base a cui è connesso. Queste alterazioni si accompagnano spessissimo alla comparsa di un quadro acuto di schizofrenia a sintomi positivi o di un quadro maniacale, o ancora di una psicosi breve. Dall’osservazione clinica una considerazione che si ricava puntualmente è che tanto più rapido è il cambiamento dello stato funzionale del cervello, qualunque sia la causa che lo ha provocato, tanto più probabile è la comparsa dell’alterazione della coscienza. La destrutturazione della coscienza si modifica molto velocemente nella maggior parte dei casi, tranne che nelle forme più gravi di Delirium.

La memoria dell’evento esperito è strettamente legata al corretto funzionamento dell’attività di coscienza. Non tutto ciò che entra nello stato di coscienza viene memorizzato, bensì solo ciò che è caratterizzato da una connotazione emotiva particolarmente rilevante.

Il funzionamento dei processi attentivi è abbastanza alterato sia come durata che adattabilità allo stimolo esterno. Di conseguenza, la memorizzazione del vissuto è parallelamente modificata. In tal modo nel Delirium c’è l’impossibilità di rievocare le esperienze vissute durante l’episodio, negli stati oniroidi delle psicosi brevi i ricordi sono sovente frammentari, negli stati crepuscolari il ricordo del vissuto viene rievocato nelle fasi immediatamente successive all’episodio, ma dopo tende ad essere dimenticato.

La riduzione, la perdita o il malfunzionamento dell’attività integrativa centrale con la comparsa del quadro clinico hanno la caratteristica tipica della dimensione psicopatologica. Infatti, le alterazioni della coscienza non sono inquadrabili in modo categoriale, ma si manifestano come disturbi di una funzione specifica che possono essere presenti in varia misura in tutte le patologie psichiatriche.

La dimensione psicopatologica rappresenta l’estremo patologico di un continuum funzionale che vede all’altro capo la normalità.

Le variazioni dello stato di coscienza diventano così un fattore di modulazione del quadro clinico sulla base di un continuun che varia tra l’assenza di alterazioni specifiche fino all’estremo della disorganizzazione totale.

                                      Giacoma Cultrera

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L’iperattività si manifesta con una eccessiva instabilità motoria: dall’essere costantemente in movimento, passando da un’attività all’altra con un atteggiamento molto superficiale, dal non riuscire a stare fermo in classe e in tal modo dal non essere in grado di portare a termine alcun compito.

L’impulsività si traduce nell’incapacità di rispettare il proprio turno nell’interazione con gli altri, nell’intervenire a sproposito e nel non essere in grado di controllarsi.

Queste caratteristiche creano non pochi problemi nella vita del soggetto che tende a mostrare disadattamento negli ambienti, familiari o scolastici, che lo accolgono. L’incidenza è del circa 3-5% e varia nelle differenti popolazioni. È importante ricordare che un certo grado di iperattività la riscontriamo anche nei bambini con ritardi mentali lievi ed in quelli che sono stati affetti da un’encefalopatia postnatale. Tuttavia, questo quadro si presenta anche in soggetti che mostrano un’intelligenza normale ed che sono esenti da deficit sensoriali.

In seguito ad esami accurati si riscontrano in questi bambini “piccoli segni neurologici”, rappresentati da minime disfunzioni percettivo-motorie e da anomalie elettroencefalografiche indicate come minimal brain disfunction.

L’attenzione è un aspetto cognitivo complesso nella sua struttura in quanto trasversale a qualsiasi tipo di elaborazione dell’informazione, è, infatti, un processo selettivo in grado di filtrare le informazioni rilevanti rispetto a quelle meno importanti. Le capacità attentive sono limitate e il loro uso così come l’allocazione è molto flessibile e riveste una notevole importanza in quanto sta alla base di ogni processo di apprendimento.

Ai fini di comprendere cosa avviene nel bambino con iperattività psicomotoria interessante è il modello interpretativo di Aslin (1981):

1. Lo sviluppo autonomo di un’abilità.
2. La necessità che un’abilità sviluppata autonomamente sia sostenuta dall’esperienza.
3. Il ruolo determinante dell’esperienza che serve per attivare l’abilità innata.
4. L’importanza che hanno le successive esperienze non tanto per l’attivazione primaria quanto nel successivo sviluppo dell’abilità.
5. Infine, il ruolo che le esperienze hanno nel dotare un’abilità di fini e contenuti.

Notevole rilievo riveste la maturazione dei lobi frontali, man mano che crescono diventano più flessibili nel controllo del focus attentivo e sono maggiormente in grado di utilizzare strategie di attenzione consone al caso.

La posizione più attendibile è quella di un microdanno organico che induce una maggiore vulnerabilità alle problematiche psicologiche. Vengono chiamate in causa l’età gestazionale, la prematurità, una probabile sofferenza pre e perinatale. Dagli studi condotti, comunque, si evince che nessun risultato è significativamente preponderante sugli altri. Sembra che la regione fronto-limbico-striatale e le sue interconnessioni possano essere la sede anatomica della causa della sindrome. I diversi dati biologici riferiti a carenze di produzione di catecolamine e serotonina o di GRTH risultano contraddittori e non forniscono dati univoci.

Molti ritardi mentali sono instabili ed iperattivi, ma ad un’attenta analisi del soggetto affetto da iperattività quasi sempre si constata che la disattenzione è proporzionale al deficit intellettivo.

Il bambino iperattivo è inevitabilmente oggetto di rimproveri, punizioni, tentativi di contenimento e il giudizio su di lui, non mancando di una connotazione moralistica, contribuisce alla costituzione di un’identità negativa. Il bambino si accorge di essere emarginato e scartato, di avere scarsi rendimenti scolastici e che è meno abile dei suoi compagni; inevitabilmente deriva anche da tutto ciò disistima, reattività, ansia e depressione.

All’esame PET è emerso che le regioni striatali bilateralmente e le periventricolari sono ipoperfuse e un certo miglioramento lo si ottiene con l’uso del metilfenidato che aumenta il flusso sanguigno.

Il trattamento globale ovviamente non deve escludere interventi di tipo psicologico, educativi e didattici. Il bambino deve essere tollerato, aiutato a non sentirsi diverso o colpevole. L’instabilità può essere affrontata con tecniche psicomotorie, mentre la didattica deve essere meglio calibrata sulle sue capacità. A ciò è necessario aggiungere l’uso di farmaci quali il metilfenidato che abbiamo già spiegato come agisce; la destroamfetamina, che incrementa il rilascio delle catecolamine centrali e la pemolina che è simile agli altri psicostimolanti però possiede un minore effetto simpatico-mimetico. Il meccanismo d’azione di quest’ultima non ci è ancora completamente chiaro. I triciclici vengono solitamente usati in un’unica somministrazione giornaliera.

L’osservazione clinica porta a verificare che questi soggetti tendono a migliorare durante la pubertà e con l’età adulta l’iperattività scompare del tutto. Tuttavia, studi longitudinali hanno dimostrato che tranne per il miglioramento delle capacità cognitive, questi pazienti presentano, secondo una percentuale elevata, anomalie della condotta nell’età adulta con l’impronta di una personalità antisociale che spesso li fa evolvere verso comportamenti criminali veri e propri o verso l’abuso di sostanze tossiche e di alcool. Sono stati descritti aspetti che possono avere un valore predittivo come l’instabilità emozionale, il tasso di aggressività, la salute mentale dei genitori, il livello socioeconomico ed il livello intellettivo. Naturalmente lo studio di questi aspetti ci serve per sviluppare meglio modelli di intervento che abbiano un valore di prevenzione.

Là dove possibile l’aiuto della psicoterapia cognitivo-comportamentale  con lo studio dell’ambiente e la possibilità di favorire lo sviluppo di aree favorevoli, l’intervento strutturato sul sistema scolastico e sulle figure che ruotano attorno al bambini con il potenziamento dei suoi punti di forza, la pianificazione di un programma di comportamenti e di approccio scolastico in seguito ad attenta valutazione del bambino e allo stesso modo l’intervento sull’ambiente sociale migliorandolo a che rappresenti un modeling positivo sono alcuni degli elementi che ci permettono di aiutare più efficacemente questi piccoli pazienti sortendo un effetto positivo sull’evoluzione della patologia nella vita adulta.

                                           Giacoma Cultrera

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