Tra le parasonnie legate al comportamento annoveriamo il sonnambulismo che si manifesta già nei bambini.

Questo disturbo è rappresentato da episodi ricorrenti, durante i quali il soggetto rinviene da un sonno profondo, in genere nel primo terzo della notte, e, senza svegliarsi, compie dei movimenti complessi, tra cui l’alzarsi dal letto e camminare per certi tratti. È difficile o addirittura impossibile comunicare con i sonnambuli, poiché sembra che il disturbo sia in qualche modo direzionato al raggiungimento di uno scopo.

Si può manifestare con la ripetizione del medesimo comportamento dal significato abbastanza chiaro, come quello dei bambini che si alzano e raggiungono il letto dei genitori per dormire o quello dell’adulto che tenta di preparare un pasto. Raramente i sonnambuli mangiano simulando un episodio di nocturnal eating syndrome.

Possono emettere dei suoni incomprensibili oppure fare dei discorsi intelligibili, molto raramente possono essere aggressivi soprattutto se qualcuno cerca di limitare i loro movimenti.

A volte corrono seri rischi di farsi male, soprattutto, quando sono soli e fanno percorsi pericolosi provocandosi scottature e tagli.

Un episodio di sonnambulismo ha durata che, in genere, varia da 1 a 5 minuti, purtroppo vi sono documentazioni di casi più complessi, seppure rari, tali da indurre il paziente a guidare, che si sono prolungati per oltre 1 ora.

Molto raramente si possono manifestare nel paziente episodi misti, cioè che iniziano con il terrore notturno e che evolvono verso un caso di sonnambulismo conclamato.

Gli episodi generalmente terminano spontaneamente, più raramente con un risveglio forzato. È piuttosto difficile svegliare un sonnambulo ed è preferibile non farlo, ma se si è compiuta questa operazione ci si troverà davanti una persona che mostra uno stato di confusione mentale con una completa amnesia dell’evento. A volte possono ricordare qualcosa, ma è netta in loro la sensazione che non riuscivano a fermare i comportamenti emessi durante l’episodio di sonnambulismo. Questi, però, sono ricordi rarissimi. In maniera altrettanto rara si possono verificare comportamenti violenti.

Il sonnambulismo si può manifestare a qualunque età, dal momento in cui il soggetto comincia a camminare. È comune nei bambini tra i 4 e i 6 anni e, di solito, scompare durante l’adolescenza. Non sono rari, comunque, i casi che persistono in età adulta. Spesso è presente in questi soggetti una certa familiarità che riguarda anche altri disturbi del risveglio dal sonno lento: in modo particolare i terrori del sonno e i risvegli confusionali. Sono stati individuati dei fattori che possono favorire un attacco durante la notte: si tratta di elementi che rendono il sonno più profondo come la privazione di sonno o l’uso di farmaci che deprimono il SNC. Anche lo stress, il dolore, l’apnea del sonno, una vescica ripiena possono innescare un attacco.

Le polisonnografie eseguite da molti studiosi hanno evidenziato che gli episodi si verificano negli stadi III e IV del sonno, prevalentemente alla fine del primo o del secondo ciclo NON REM.

La fisiopatologia ha dimostrato che è presente una forte pressione del sonno dovuta a fattori genetici, poiché questi soggetti sono profondi dormitori, che c’è una predisposizione nella giovane età, che prima dell’attacco hanno avuto una recente privazione del sonno o un trauma cranico o uso di farmaci che deprimono il cervello; questi probabilmente accanto ad altri fattori provocano una difficoltà nella transizione dal sonno alla veglia associati a cause che inducono la frammentazione del sonno.

Tale combinazione di fattori potrebbe spiegare, perché certi comportamenti che sono tipici di uno stato di veglia si associano, invece, ad un certo grado di “sonno cerebrale”.

Le crisi epilettiche complesse legate al sonno accompagnate da automatismi deambulatori sono molto rare; tuttavia, non bisogna dimenticare come in questi casi i comportamenti sono associati a scariche elettroencefalografiche critiche e che crisi simili compaiono anche durante il giorno.

La terapia del sonnambulismo nei bambini molto piccoli è spesso inutile, in genere, i genitori devono essere rassicurati che con la crescita questi disturbi tendono a scomparire.

Se crescendo il disturbo non rientra e diventa uno stress per la famiglia e soprattutto un pericolo per il paziente stesso, allora è il caso di iniziare una terapia.

Le psicoterapie si sono rivelate particolarmente efficaci nel trattamento di questo disturbo, la cognitivo-comportamentale interviene sul nucleo familiare e sul soggetto affetto dalla patologia. Si comincia a dare consegna di evitare tutti i fattori, che abbiamo presentato e che possono favorire il sonnambulismo. Prevenire i rischi significa anche: chiudere le porte a chiave, serrare le finestre, rimuovere tutti gli oggetti acuti o taglienti. 

Si interviene anche farmacologicamente attraverso la somministrazione di farmaci come il diazepam o il clonazepam uniti ai triciclici per brevi periodi di tempo.

È ovvio che la psicoterapia è mirata principalmente sull’adolescente aiutandolo a fortificare la sua vulnerabilità legata all’architettura del sonno. Contemporaneamente l’intervento avviene da una parte sull’ambiente che più lo riguarda al fine di diminuire le conflittualità che accumula nel profondo e dall’altra sul piano individuale il dialogo con il terapeuta è progressivamente teso a sviluppare maggiori capacità introspettive per creare quelle basi necessarie per sciogliere i nodi emotivi conflittuali. Migliorando la sua qualità di vita diurna questo gradualmente avrà un riflesso anche sulla struttura del sonno.

Non è sufficiente intervenire sul soggetto interessato, ma l’intervento del terapeuta deve essere rivolto anche ai familiari conviventi, i quali in base al diverso ruolo ed alla differente intensità di affetti riceveranno compiti dal professionista per ristabilire degli equilibri che magari solo apparentemente favoriscono autonomia ed esplorazione del soggetto in crescita. L’intervento psicoterapico complesso ed articolato stimolerà un processo evolutivo in tutta la famiglia, eliminerà abitudini distorte ed indurrà la crescita del soggetto con un superamento del problema che diventa a questo punto molto probabile.

                                Giacoma Cultrera

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Nonostante la spontaneità dell’impulso aggressivo e la sua pericolosità, essendo un istinto innato e in quanto tale non eliminabile, molto raramente gli animali della stessa specie si uccidono tra loro. Questo è reso possibile dall’intervento di meccanismi frenanti, dei quali uno è il “moto ri-diretto” cioè un’attività, che viene innescata da elementi con funzione inibente, e che viene scaricata su un altro oggetto. L’altro meccanismo è la “ritualizzazione”, concetto che si riferisce a quei comportamenti che hanno perso la specifica funzione originaria e che si sono trasformati in cerimonie simboliche e che sono rappresentati dall’esibizione di atteggiamenti di minaccia sino alla lotta ritualizzata vera e propria. Nel corso dell’evoluzione la funzione di questi meccanismi è consistita nel dirottamento di impulsi aggressivi verso canali innocui per la preservazione della specie.

La ricerca etologica ci ha insegnato che ci sono delle classi di eventi che tendono ad innescare impulsi aggressivi. In genere, minacce, sfide, cambiamenti nello stato gerarchico, perdite di varia consistenza tendono a scatenare impulsi aggressivi. Tuttavia, bisogna operare una distinzione tra istinto aggressivo e comportamento dello stesso tipo che si può tradurre in violenza. A che un individuo possa trasformare l’impulso aggressivo in comportamento violento è necessario che si combinino tutto un insieme di fattori, che agiscono come amplificatori dell’istinto che avverte.  Esempi di fattori che agiscono da amplificatori sono i problemi scolastici, una storia di azioni aggressive, sensazioni notevoli di sfiducia, facile accesso alle armi e un atteggiamento tollerante da parte dell’ambiente dell’espressione della violenza. I fattori che attenuano la violenza, invece, sono la timidezza, i legami familiari forti e il sostegno sociale circostante.

Le complesse interazioni fra queste variabili determinano la probabilità che un individuo traduca l’impulso aggressivo in comportamento violento manifesto.

La letteratura sull’aggressività è molto vasta e molte sono le interpretazioni che sono state espresse. Freud la identificò come l’impulso più antico, mentre Sullivan affermò che il suo scopo probabilmente consisteva nella sedazione dell’ansia. L’obiettivo non era quello di fuggire, bensì di distruggere le situazioni nocive.

Anche gli etologi si sono molto occupati di aggressività e della sua interpretazione nel comportamento animale ed umano.

Scott (1980) ha descritto l’aggressività come uno dei nove adattamenti fondamentali che quasi tutti gli organismi possiedono, dal pesce siamese ai galletti. Dal punto di vista etologico l’aggressività è un versante del comportamento agonistico, l’altro è rappresentato dalla fuga o dall’evitamento.

Questi studi hanno dimostrato che nell’uomo come negli animali esiste una predisposizione genetica, la cui espressione fenotipica può essere modificata durante l’allevamento. Infatti, l’allevamento selettivo riesce a modificare la soglia media di reazione aggressiva ad uno stimolo, ma ciò non avviene in modo uniforme per tutti i membri appartenenti alla stessa specie.

Altri studi hanno dimostrato che la stimolazione elettrica di nuclei sottocorticali come il talamo o l’amigdala induce comportamenti di attacco sia nell’uomo che negli animali. I tumori cerebrali del lobo temporale si associano spesso a maggiore irritabilità e ad attacchi di distruttività immotivata. Anche alcune forme di epilessia possono provocare comportamenti irritabili ed aggressivi.

K. Lorenz ha indicato almeno quattro funzioni dell’aggressività nel gruppo: essa tende a distanziare i membri di un gruppo nell’ambiente in base alle risorse di cibo disponibili; seleziona i maschi più forti per la protezione del gruppo e per mettere al mondo le generazioni future; proteggono la prole in situazioni di pericolo o minaccia.

Novaco ha affermato che la rabbia e l’aggressività aumentano nell’uomo l’energia e l’intensità con cui opera per raggiungere degli obiettivi. Persone molto tranquille e amichevoli se marciano davanti ad un centro per l’aborto urlano, minacciano, lottano con la polizia. La rabbia aumenta il senso del potere e può facilitare il raggiungimento degli obiettivi. L’uso di espressioni di rabbia ed aggressività spesso viene usato per intimidire gli altri, aumentando, così, le proprie capacità di risorse e di sopravvivenza di fronte alle minacce. La rabbia come l’aggressività attutisce l’ansia, il senso di insicurezza personale, l’impotenza e incrementa il senso di invulnerabilità.

L’aggressività in quanto condotta apertamente diretta contro gli altri sotto forma di comportamenti violenti si manifesta in molti disturbi psichiatrici, nei quali ovviamente rappresenta un sintomo all’interno di una vasta costellazione patologica. Pazienti schizofrenici, bipolari, dementi, alcolisti, cerebrolesi, epilettici, chi fa uso di droghe, possono con frequenza elevata manifestare un comportamento violento.

La violenza, però, primeggia soprattutto nei disturbi del II ASSE, cioè nel disturbo borderline di personalità, in quello antisociale e nel disturbo passivo-aggressivo.

Data l’eziologia multifattoriale del paziente violento difficile diventa la strategia di intervento soprattutto quando si è chiamati d’urgenza non conoscendo nulla della storia clinica del soggetto. Nell’emergenza l’unica possibilità del medico è quella farmacologica con un effetto di sedazione forte e immediata come con l’uso di neurolettici molto sedativi, di benzodiazepine e anche di barbiturici se occorre, proprio per il loro sicuro effetto sedativo e la rapidità d’azione.

Naturalmente quando ci si trova innanzi ad un paziente psichiatrico, superata la fase critica di acuzie, si deve procedere con un intervento strutturato sia farmacologicamente che dal punto di vista psicoterapico, là dove è possibile.

Quando la rabbia si scatena in forma estrema per cui altre persone possono o rimangono danneggiate il controllo sociale che viene utilizzato è quello della punizione.

La punizione e la sua validità nello scoraggiamento di certi comportamenti è fino ad oggi motivo di ampio dibattito sociale, perché spesso non sortisce gli effetti sperati.

Un genitore che picchia sovente diventa un cattivo modello che può essere imitato.

Una tecnica che ha dato buoni risultati se applicata bene e fin dall’inizio è il time-out, ovvero la sottrazione del rinforzo sociale, quando si verificano comportamenti violenti. Tutte le manifestazioni di collera, autolesionismo, attacchi contro altri bambini o insegnanti, urlare, mordere o distruggere oggetti per non rinforzarle se il bambino le emette va chiuso in una stanza senza niente per un breve periodo. Si è visto che se è applicata con coerenza il comportamento violento viene scoraggiato nella sua espressione. Queste tecniche si accompagnano al rinforzo di comportamenti positivi con l’uso di gettoni che i bambini possono scambiare con ricompense che desiderano. Agendo all’inizio si ottengono dei risultati anche perché si interviene su tutto l’entourage che può fornire esempi o, comunque, stimoli negativi.

                                                Giacoma Cultrera

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Fu il Dr. Leo Kanner ad introdurre per primo nella letteratura moderna il termine “autismo” nel 1943. Tra gli anni ’50 e ’60 furono scritti un gran numero di articoli nel tentativo di differenziare l’autismo dalla schizofrenia infantile o dal ritardo mentale.

Alcuni ricercatori si schierarono sin dall’inizio per un danno organico che questi bambini avrebbero presentato a livello cerebrale. Rimland riteneva che ci fosse una lesione a livello della formazione reticolare del peduncolo cerebrale. Schopler metteva la patologia in rapporto ad una alterazione del sistema recettoriale cerebrale.

Alcuni ricercatori ritenevano che questi bambini fossero in uno stato di costante eccitazione. Questa forte eccitazione corticale avrebbe limitato gli inputs sensoriali verso una sola direzione. Sottoposti ad EEG essi osservano che se qualcuno entrava nella stanza passavano ad uno ritmo elettrico altamente eccitato.

Questi bambini sono noti per la loro forte tendenza all’introversione, per la mancanza di parola ed per il comportamento ripetitivo. E’ questo comportamento ripetitivo che ne fa dei bambini particolari.

I comportamenti ripetitivi sono chiamati “autismi”, sono considerati le stimmate di questi bimbi. Qualunque sia la forma di autismo assunta, mordersi le mani, schiaffeggiarsi, roteare, contengono tutti un ritmo ripetitivo e sono tutti manifestati allo stesso ritmo di velocità.

Delacato ha ritenuto che i bambini autistici non sono psicotici, bensì cerebrolesi. Questa lesione cerebrale causerebbe disfunzioni percettive, cioè problemi nella comunicazione con il mondo esterno che riguarda una via percettiva: vista, udito, gusto, tatto e odorato. Queste vie possono essere troppo aperte e fare arrivare un eccesso di stimolazioni; poco aperte e, quindi, far giungere al cervello stimolazioni molto povere; oppure c’è quello che viene chiamato rumore bianco, in questo caso la via nervosa sensoriale  crea uno stimolo particolare a causa della sua attività difettosa. Secondo Delacato gli autismi sono sintomi di lesione cerebrale e, a suo parere, rappresentano dei tentativi da parte del bambino di curare se stesso. Ciò distoglie la sua attenzione completamente dalla realtà.

Le teorie, però, devono avere applicazioni pratiche. Tre obiettivi devono essere raggiunti per avere una qualche validità:

1. Interpretare il comportamento come sintomo.
2. Fornire, all’inizio, un ambiente di sopravvivenza per affrontare i sintomi comportamentali.
3. Preparare una cura tesa alla causa del problema.

La cura di questi bambini richiede personale esperto e molta pazienza da parte dei genitori e del medico.

Nelle sue esperienze di cura Delacato scrive che il bambino ipertattile rifiuterà  vestiti ruvidi o costrittivi, come pantaloni di lana o colletti troppo stretti perché sente troppo dolore. Non riescono a sopportare grandi variazioni di temperatura o pressione.

Il bambino ipotattile può essere ferito e non piangere, sorride se viene percosso, si autoferisce, si morde. Il bambino iperolfattivo vive in un mondo orribile. Possono percepire gli odori a una distanza che noi non sentiamo e venirne tormentato per lungo tempo. I loro stessi rifiuti li nauseano. Non mangiano cibi dall’odore forte, vomitano.  Gli ipolfattivi rappresentano il contrario. I bambini con iperudito, ad esempio, hanno terrore del taglio dei capelli, perché sentono super-amplificato il rumore delle forbici. A mala pena sopportano i loro rumori. Nell’ipoudito, invece, il bambino sbatte violentemente, grida, è come se il mondo fosse troppo quieto per lui.

La cura prevede uno stadio di sopravvivenza e la cura centrale.

La maggior parte dei bambini che falliscono, lo fanno allo stadio di sopravvivenza. In questa fase dobbiamo capire il motivo del comportamento, cambiare l’ambiente, per diminuire il disagio sensoriale del bambino nel tentativo di diminuire gli atteggiamenti sensoriali, per quanto possibile possiamo alterare le funzioni della terminazione sensoriale da cui questi atteggiamenti hanno inizio e possiamo aiutare il bambino a cominciare a normalizzare le vie sensoriali con delle cure.

Ad esempio, nei bambini con ipoudito l’ambiente deve essere modellato in modo da riflettere il suono: le piastrelle di ceramica sono ottime per questo fine, infatti hanno una forte capacità riflettente. Cucina e bagno saranno per questo tipo di bambino autistico le stanze più soddisfacenti dal punto di vista del suono e dove trascorrerà molto tempo.

La cura centrale è rivolta alla causa dei problemi e non soltanto ai sintomi. Dovrà cambiare in qualche modo la struttura, lo sviluppo, l’organizzazione del comportamento e del bambino stesso. Alla base dell’approccio comportamentale c’è il concetto del condizionamento stimolo-risposta. Alcuni usano il rafforzamento positivo sotto forma di premi, come abbracci, caramelle o altro. Un altro approccio prende il nome di educazione speciale, perché è la sagomatura di un programma educativo più esigente e moderno, che va adeguato alle caratteristiche del bambino in modo che possa evolvere riducendo al minimo il livello di frustrazione. A volte si fa uso di farmaci stimolanti o tranquillanti a seconda della manifestazione autistica. L’associazione di una dieta equilibrata con integratori nutritivi come vitamine del gruppo B, acido nicotinico, acido ascorbico, piridossina, acido folico trovano giustificazione nei problemi nutritivi che questi bimbi spesso presentano.

Per Delacato se il bambino ha perduto o sorpassato troppo rapidamente uno stadio di formazione cerebrale bisogna dargli l’opportunità di una ricapitolazione. Infatti, la cura consiste nel fornire al bambino la possibilità di tornare indietro e sperimentare lo stadio di cui rivela la mancanza. Ovviamente sono stati sviluppati tutta una serie di esercizi complessi per tentare questo, ad esempio si parte dallo strisciare sull’addome, al cammino carponi, al cammino con le braccia in ruolo equilibrante, al cammino a schema crociato, perché noi quando camminiamo mandiamo avanti nel passo il braccio destro e la gamba sinistra. Arto superiore e inferiore sono in opposizione l’uno all’altro; da qui il nome schema crociato. A questo seguono tutta una serie di esercizi sempre più complessi, soprattutto per la maturazione della lateralizzazione degli occhi e la successiva fusione dell’immagine sulla retina. Insomma c’è tutto un percorso di esercizi sempre più complessi sul piano neurologico per rendere possibile l’occasione di un rimodellamento e la possibilità di riparare un danno in organo plastico ed in continua evoluzione dinamica di interconnesioni come il cervello  nei cerebrolesi, quali sono ritenuti i soggetti autistici.

                                   Giacoma Cultrera

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