Da un punto di vista clinico la depressione post-partum presenta diversi quadri patologici: il maternity blues, la depressione minore (nevrotica, lieve, atipica) e la depressione maggiore.

Il maternity blues è caratterizzato dal punto di vista sintomatologico da pianto, astenia, abbassamento del tono dell’umore, ansia, cefalea, irritabilità, diminuzione della concentrazione e da un indebolimento del pensiero astratto fino ad uno stato confusionale. Nelle donne che hanno partorito la sua frequenza varia dal 20% all’80% con una media intorno al 50%. La sintomatologia inizia in terza o quarta giornata dal parto e ha una durata di circa una settimana. In alcuni casi l’evoluzione può essere diversa, perché la sintomatologia è molto più forte e si protrae oltre i quindici giorni; può evolvere verso una depressione conclamata e si ha una rapida trasformazione del cosiddetto maternity blues in psicosi post-partum. Alcuni autori, ritengono che le psicosi puerperali e il maternity blues siano dei quadri clinici posti agli estremi di una linea che vede in posizione intermedia come gravità la depressione minore o atipica, sostenendo in tal modo che i disturbi affettivi siano il motivo conduttore della patologia puerperale. In questo quadro che ha sfumature molto diverse di gravità la componente biologica tende ad essere fortemente sottolineata per i cambiamenti endocrinologici che si verificano nella donna gravida rispetto a quella socio-ambientale. Si ritiene, tuttavia, che sia collegato al maternity blues anche l’atteggiamento psicologico della donna. Questa, infatti, presenta nei primi giorni dopo il parto angosce di separazione e perdita vissute in modo molto intenso, oltre ad una incertezza circa la sua capacità di essere all’altezza del compito che la aspetta. Quella che si verifica è una sorta di latenza temporale, necessaria per realizzare la rottura del rapporto di fusione con il feto ed iniziare una relazione efficace con il bambino e i suoi bisogni.

La depressione minore si presenta con abbassamento del tono dell’umore associato ad una sorta di spossatezza fisica più evidente verso la sera, irritabilità, riduzione dell’appetito, insonnia, diminuzione della libido, una difficoltà a sopportare sintomi fisici di ogni natura.

L’aspetto tipico di queste donne è l’insicurezza riferita alla propria capacità materna, vissuta da esse in modo conflittuale e di colpevolizzazione, che ad un certo punto può diventare preoccupazione eccessiva verso il bambino in modo ossessivo o ansioso; il tutto si può tradurre anche in una ostilità verso il nascituro stesso. Queste donne chiedono costantemente aiuto all’ambiente circostante con una certa aggressività. C’è, anche, una continua pretesa di sostegno e rassicurazione da parte dei parenti e dei medici di base, che in qualche modo accolgono queste richieste collegandole allo stress del parto. In genere questa manifestazione tende a non arrivare all’osservazione dello specialista proprio perché è meno invalidante. L’evoluzione vede diversi scenari: si può risolvere entro sei mesi; può presentare ricadute continue e virare verso un disturbo distimico oppure può trasformarsi in uno stile di vita nevrotico con aspetti fobici ed ossessivi che caratterizzeranno le relazioni della donna sintomatica. Attenzione è stata rivolta all’incidenza della depressione puerperale e un problema che gli scienziati si sono posti è legato al quesito se la depressione insorga durante gravidanza e si palesa in modo clinicamente rilevante solo nel puerperio oppure se essa si presenti solo nel puerperio. Molti autori ritengono che ci sia un collegamento spesso evidente tra stati ansioso-depressivi manifestatesi durante la gravidanza e magari non rilevati dai soggetti presenti nell’ambito socio-ambientale e l’insorgenza conclamata della patologia dopo il parto.

La depressione maggiore si manifesta con una sintomatologia inequivocabile, perché presenta subito una gravità ed una persistenza rispetto alla depressione minore di gran lunga più accentuata. Si può associare ad uno stato di confusione mentale ed esordire in modo molto acuto, dove la maternità e l’accudimento del neonato rappresentano il nucleo centrale dei deliri depressivi. Le pazienti possono presentare sentimenti eccessivi e perfino deliranti di inutilità ed autocolpevolizzazione, accompagnati da stati di agitazione psicomotoria o da rallentamento motorio. Esse temono di potere arrecare danni al bambino, di essere la causa delle sue malattie perché non sono in grado di accudire in modo efficiente oppure incorrono nel pensiero ricorrente che i loro figli non siano sani, nonostante le continue rassicurazioni del medico di base e del pediatra.

Purtroppo, spesso l’ambiente circostante, familiari e medici, tendono a sottovalutare queste manifestazioni e di conseguenza non fanno rivolgere queste pazienti a medici specialisti competenti, mentre la gravità della patologia può insorgere improvvisamente e in modo drammatico con un danno arrecato al neonato o con gesti autolesivi. Le idee di suicidio sono molto frequenti in queste donne anche se non le palesano e, di conseguenza, se non sottoposte a terapia il loro comportamento diventa imprevedibile con rischi di grave autolesionismo o di infanticidio. La depressione maggiore insorge più precocemente rispetto alla forma minore; infatti, è già fortemente presente nel primo mese dal parto e la prima manifestazione si ha precocemente nella prima settimana dal esso con una sintomatologia conclamata. L’epoca di insorgenza e la sintomatologia sono molto importanti ai fini di stabilire da un punto di vista diagnostico se si tratta di depressione maggiore o di psicosi puerperale.

Negli ultimi anni è cresciuto fortemente l’interesse della realizzazione di una prevenzione della sofferenza psichica dopo il parto, così lo studio della patologia puerperale è stato ampliato anche alle problematiche psicologiche e psicopatologiche della paternità sia per l’importanza che rivestono nella storia individuale che per le ripercussioni che hanno nelle relazioni familiari e sulla psicologia della gravida.

                                              Giacoma Cultrera

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Nella vita di una donna esistono parecchi eventi caratterizzati da profondi cambiamenti ormonali, ad esempio la pubertà, la gravidanza, il puerperio, la menopausa. Il puerperio è il periodo che più frequentemente è associato a disturbi mentali che sono lievi e transitori in un’elevata percentuale di donne, ma che possono essere particolarmente gravi in un buon numero di casi. Sicuramente i disturbi mentali puerperali offrono un’occasione di ricerca psicosomatica, che forse in futuro ci permetterà di fare diagnosi integrate tra gli aspetti biologici e quelli legati ad elementi psicologici e sociali.

La nascita di un figlio è un evento molto complesso che implica forti modifiche biologiche, sociali e psicologiche. Allo stesso modo induce una crisi individuale perché tutto cambia nell’assetto di vita e il soggetto deve possedere ottime capacità di problem solving sia per l’adattamento psicologico che per la riorganizzazione delle relazioni di coppia ed interpersonali. Le manifestazioni psicopatologiche possono variare dagli stati confusionali, al disturbo post-traumatico da stress, alla depressione post-partum ed alle psicosi puerperali. Naturalmente gioca un ruolo importante e dominante l’informazione di chi è vicino alla puerpera, perché il ricorso allo psichiatra-psicoterapeuta in questi casi è fondamentale per risolvere i disturbi quanto più precocemente è possibile. Purtroppo, le donne anziane del gruppo che circonda la puerpera spesso palesano antichi retaggi, sconoscono le moderne terapie e bloccano questi interventi sino a quando non si arriva a gravità notevoli.

In quest’articolo desidero occuparmi della psicosi puerperale, la cui eziopatogenesi è piuttosto complessa in quanto connessa alle modifiche organiche della gravidanza e dell’allattamento, a fattori genetici così come ai vissuti legati all’ambiente di vita, alla riorganizzazione psicologica che il soggetto è chiamato a mettere in atto e anche alla possibile riattivazione di antiche conflittualità inconsce legate alla maternità.

Nelle primipare il rischio di psicosi puerperale è più elevato rispetto alle multipare. La presenza di disturbi psichici nella storia di vita della donna, soprattutto i disturbi affettivi, rappresenta un forte fattore predittivo. Un quadro schizofrenico, anche se può aggravarsi nel puerperio, è relativamente meno importante poiché tende ad allontanare la donna dalla maternità.

La psicosi puerperale, secondo gli studiosi, sembra più collegata alle caratteristiche familiari e personali della donna, al rapporto di accudimento che ha vissuto con i genitori, ai conseguenti aspetti di personalità che ha strutturato e anche alle condizioni del neonato. Quella della madre in questi casi è una fuga innanzi alla riorganizzazione psicologica che comporta l’accudimento del nascituro.

L’esordio di questi quadri diagnostici è generalmente acuto e incide per lo 0.1%. La sintomatologia si manifesta entro le prime due settimane dal parto ed è rappresentata da mania o depressione o ancora da forme miste; il delirio può essere congruo al tono dell’umore o non esserlo, ci sono allucinazioni, perplessità, incoerenza ideativa, disorganizzazione del comportamento, disorientamento e confusione mentale. I contenuti del delirio sono generalmente connessi all’esperienza della maternità e riguardano la vita e la salute del bambino, che queste madri vedono definitivamente compromesse per causa loro, ma possono riguardare l’appartenenza del neonato che la donna ritiene essere stato “scambiato” con un altro non suo, oppure ci possono essere i deliri di negazione dell’esistenza stessa del figlio e della maternità.

L’elemento confusionale iniziale viene considerato come fattore tipico delle forme affettive ed un sintomo caratteristico delle forme deliranti allucinatorie con disorganizzazione transitoria della coscienza che identifica le psicosi puerperali stesse.

La prognosi è generalmente buona, perché le psicosi puerperali sono curabili ed hanno un esito migliore rispetto ad altre forme di psicosi. Tendono a recidivare in occasione di altre maternità, ma questo è un dato molto variabile perché dipende da come vengono curate, dalla capacità di auto-osservazione che queste donne sviluppano in psicoterapia e dalla consapevolezza di tenersi sotto controllo soprattutto in rapporto all’evento della maternità.

La terapia delle psicosi puerperali richiede interventi medici, psicoterapici e di assistenza articolati in modo diverso a seconda del quadro clinico e della gravità della sintomatologia. L’uso dei farmaci viene adattato ai sintomi che la paziente manifesta al fine di ridurre nel più breve tempo possibile le caratteristiche cliniche presenti nel quadro clinico.

Oltre agli interventi di tipo biologico è fondamentale in queste pazienti l’applicazione di un trattamento psicoterapico che le aiuti ad elaborare adeguatamente gli elementi che hanno determinato la crisi. La psicoterapia cognitivo-comportamentale è di grande aiuto sia nella riorganizzazione della vita della paziente e dell’ambiente circonstante che nell’analisi della storia di sviluppo con particolare messa a fuoco del rapporto di accudimento e della relazione che ha intessuto con le figure genitoriali. In corso di terapia si affrontano i problemi relativi al bambino e alle difficoltà del ruolo materno, cioè i rapporti con la famiglia di origine, la relazione con il partner, la percezione di sé come madre.

L’elaborazione delle difficoltà palesate, lo sviluppo di maggiori capacità di coping, l’autoconsapevolezza dei propri problemi con la possibilità di migliorare tali aspetti e diminuire progressivamente la terapia farmacologica fanno acquisire alla paziente una sicurezza nella gestione di sé. Tutto ciò ovviamente avviene in una cornice di sicurezza, quale è il setting, e con la certezza di non essere più soli nell’affrontare salti esistenziali complessi quale è quello di diventare madre.

                                              Giacoma Cultrera

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L’esperienza endouterina è stata fatta oggetto di osservazione e studio anche dal punto di vista sonoro: si ritiene, infatti, che la percezione vibrotattile del suono contribuisca alla strutturazione dell’identità sonora dell’essere umano.

La musicoterapia ha compreso da sempre come il suono, il ritmo e il movimento rappresentano vettori comunicativi di grande immediatezza, perché sono tra quei fattori che rendono possibile il dialogo tonico-fonico tra madre e figlio. Già nell’embriogenesi le cellule vibrano e sono investite dalle vibrazioni vitali della madre.

Il percorso che è stato seguito è quello rivolto alla comprensione del mondo fisico e mentale della gestazione, cioè la conoscenza del complesso ecosistema in cui si realizza l’unità dialogica madre-feto.

Si tratta di prendersi cura della gestante con una serie di progetti preventivi che ne tutelano lo stato di salute fisica, psichica e relazionale, perché attraverso il suo benessere si persegue quello del figlio. La medicina e la psicoprofilassi ostetrica oggi soprattutto si interrogano sulle strategie che accompagnano la donna durante tutto il periodo di trasformazioni che riguardano la gestazione. I dibattiti più accesi sono riferiti  alla ricerca di un equilibrio tra la tecnocrazia e  il naturismo radicale, allo stesso modo la tematica del dolore provato durante il travaglio trova interventi ambivalenti, perché o si adotta l’esaltazione di questo come momento di crescita dell’individuo oppure la sua negazione attraverso l’applicazione di tecniche come l’anestesia a livello del rachide lombare.

Secondo Benenzon nella psicoprofilassi del parto “la musicoterapia è la disciplina scientifica che si occupa dello studio e della ricerca del complesso suono-gestante-suono perché avvenga la comprensione delle modalità percettive, espressive e di significazione tipicamente sollecitate in gravidanza”. Da un punto di vista terapeutico si connota come una disciplina paramedica che si prefigge lo scopo di utilizzare il suono, la musica e il movimento al fine di indurre nella gestante quei processi che avviano l’apertura dei canali comunicativi attraverso la mobilitazione delle sue risorse psicofisiche.

L’espansione del corpo verso l’esterno fa sì che l’addome sia prepotentemente rappresentato nello schema corporeo, la pelle modifica i suoi confini innescando una diversa percezione delle coordinate spazio-tempo.

La gravidanza innesca una regressione inconscia molto profonda, in seguito alla quale la gestante recupera esperienze avvenute nel mondo endouterino. Da un punto di vista neurofisiologico è stato dimostrato come nelle donne gravide si verifica un progressivo incremento del sonno REM. Si realizzano modifiche della percezione del tempo e anche una percezione della maternità in una cornice di tempo senza fine, del qui ed ora.

L’attività motoria del feto, nella sua espressione di caratteri ritmici e di intensità, si imprime nella memoria della gravida in modo indelebile. La dimensione dell’ascolto musicale crea un coinvolgimento fisico e fantastico: la musica si offre come spazio di contenimento affettivo della relazione primaria.

È indispensabile che nel corso delle contrazioni vi sia una buona ossigenazione dei diversi distretti corporei e soprattutto del feto. Esercizi di rilassamento improntati alla percezione del flusso di aria che entra ed esce dal corpo determinano un’immersione nella sensazione del respiro e propongono analogicamente i temi del contenere e dell’espellere. Una corretta fonazione, che si realizza attraverso l’attivazione non contratta dell’apparato deputato e il corretto atteggiamento posturale possono al contrario ricaricare riempiendo lo spazio corporeo di vibrazioni, la cui percezione va a saturare i punti di percezione algica. Nelle sedute successive si passa all’immersione nelle sensazioni del respiro.

Questo lavoro anticipa molto realisticamente ciò che avverrà nel corso del travaglio per quel che riguarda le sensazioni del respiro: aumento dell’espirazione, incremento del volume sonoro, distensione dei tratti del volto, sostegno della colonna vertebrale che assume un atteggiamento posturale più armonico. 

Anche nella fase espulsiva brevi melodie attivano il torchio addominale, che nel momento di estrazione del feto assomma la sua forza a quella contrattile dell’utero.

L’ascolto della musica nell’ultimo periodo della gravidanza deve avvenire in relazione ai possibili gusti testati del feto e del suo benessere psicofisico. I brani, in genere, utilizzati in quanto rilassano la partoriente migliorandone la collaborazione sono quelli della New Age, le ninne nanne, i suoni naturali rilassanti, le composizioni di Mozart, mentre le caratteristiche che sono apparse più pertinenti alla piacevolezza del neonato sono la dolcezza, l’allegria, la cantabilità, il ritmo lento.

In conclusione, dagli studi condotti si evince che l’uso del suono e della musica nella preparazione al parto non solo aiuta la gestante a ridurre gli atteggiamenti difensivi ma la rende protagonista nel rispetto dei suoi tempi maturativi e della sua identità psicofisica.

Grazie al valore comunicativo del suono, del ritmo e del movimento, la relazione madre-bambino può vivere momenti di intenso dialogo.

                                                  Giacoma Cultrera

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