L’eccitazione si accompagna ad una vasodilatazione riflessa per l’attivazione dei centri del midollo spinale e questo fenomeno periferico può essere rafforzato o inibito dall’influenza del cervello in base a quello che ha registrato nei vissuti passati.

I principali fattori organici di lubrificazione sono gli estrogeni ed è questo il motivo per cui codesti disturbi tendono a manifestarsi prevalentemente in epoca pre-menopausa o in menopausa, infatti, anche se il desiderio persiste, il rapporto, però, tende a diventare doloroso.

Le disfunzioni sessuali, intese come inibizione della componente orgasmica durante il rapporto sessuale, sono i disturbi che le donne più frequentemente lamentano o subiscono in silenzio.

Si distingue una disfunzione orgasmica primaria se il soggetto non ha mai provato un orgasmo, secondaria se si è manifestata dopo un periodo in cui lo esperiva normalmente. La disfunzione può essere ancora assoluta se la donna non è in grado di raggiungere l’orgasmo né coitale né clitorideo in nessuna circostanza; situazionale se lo raggiunge solo in situazioni particolari. 

Va sottolineato, in ogni caso, che la quantità di stimolazione necessaria perché la donna raggiunga l’orgasmo è molto variabile non solo tra persone diverse, ma anche nello stesso soggetto. La variazione della “soglia orgasmica” indica l’influenza di fattori psicologici e culturali nella determinazione dell’orgasmo femminile.

Si calcola che circa il 10% della popolazione femminile, ma probabilmente sono molte di più, esperisce una totale inibizione dell’espressione orgasmica. 

Vi sono poi donne che hanno difficoltà ad ottenere l’orgasmo, che, comunque, può essere raggiunto con particolari tecniche e in determinate circostanze.

Altre si adattano alla loro incapacità di raggiungerlo e, pur rinnegando l’importanza di questo, continuano a godere degli aspetti non orgasmici della sessualità. 

Altre ancora simulano l’orgasmo derivante dal coito, ma inevitabilmente deluse, dopo un certo periodo di tempo perdono l’interesse per il sesso.

In modo piuttosto frequente questa condizione e la frustrazione che ne deriva determina in queste donne l’insorgenza di forme depressive, le quali vanno a determinare una frigidità secondaria o una carenza generale di reattività, che non scompare fino a quando il soggetto non accetta di intraprendere una psicoterapia che la aiuti a comprendere la dimensione del problema.

Altri fattori psicosociali possono determinare queste reazioni come, ad esempio, l’ambivalenza verso la coppia, la paura di essere abbandonato o di affermare la propria indipendenza, l’ostilità nei confronti del partner, un senso di colpa verso la sessualità. Quelle sopra citate sono tutte condizioni che espletano un ruolo fondamentale nel determinare un supercontrollo involontario del riflesso orgasmico. La frigidità rappresenta una delle cause più frequenti di infelicità femminile. Anche se, oggi, è accertato che l’orgasmo da stimolazione clitoridea è fisiologicamente identico a quello da eccitazione vaginale, tuttavia la donna ancora si dibatte tra l’uno e l’altro e spesso finisce per rinunciare ad entrambi.

In realtà il piacere femminile è unico, anche se presenta caratteristiche variabili; esso può subire inibizione in tre gruppi di donne: 1) in quelle che vengono paralizzate dalla presenza del partner e che, invece, provano l’orgasmo in solitudine e durante i sogni; 2) in quei soggetti simili alle anoressiche e che come loro sono prive di desiderio; 3) infine, nelle passionali frigide, che rimangono inappagate a causa di una voluttà intensa, ma mal dislocata.

L’anorgasmia va anche considerata come espressione di una nevrosi a due nella cui evoluzione contano il desiderio di entrambi di fortificare l’unione e la relazione affettiva presente nonostante le difficoltà.

Generalmente i disturbi dell’eccitamento sessuale sono sintomi di una sindrome psiconevrotica o di una nevrosi del carattere e per tale inquadramento la sua risoluzione trova indicazione nel trattamento psicoterapico.

Attraverso la psicoterapia si cerca di indurre la presa di coscienza e la risoluzione dei conflitti intrapsichici che hanno “originariamente“ trattenuto l’orgasmo, nello stesso tempo la paziente si deve impegnare nelle esperienze sessuali che vengono indicate in modo da eliminare la sua inibizione e da non intralciare la scarica orgasmica.

Nella disfunzione orgasmica primaria si devono esplorare e identificare le radici remote dell’inibizione e i meccanismi tramite i quali la paziente mortifica il raggiungimento dell’orgasmo. In questo caso diventa necessario risolvere le paure inconsce dell’orgasmo, la rimozione dei fattori che ne hanno determinato l’inibizione e l’attivazione di manovre di stimolazione, anche con la masturbazione o altre tecniche, finalizzate ad ottenere una facilitazione della risposta.

Fondamentali diventano tutti quegli esercizi di visualizzazione sensoriale, che hanno come fine la concentrazione dell’attenzione e delle fantasie erotiche sul rapporto attraverso la stimolazione delle zone che risultano più sensibili.

A volte la donna che non prova orgasmo ha un atteggiamento conflittuale verso il rapporto sessuale ed il coito: in genere teme di rimanere incinta o di potere essere ferita dal pene o ancora di provare sensi di colpa per il coito. Sono questi impedimenti che vanno tutti individuati e risolti.

In conclusione, la strategia terapeutica deve mirare  all’identificazione del problema e per quanto possibile alla rimozione dei blocchi intrapsichici e della coppia nei confronti dell’atto sessuale. Importante è l’addestramento dei coniugi, affinché migliorino la capacità seduttiva nella fase precedente il coito, imparino ad ascoltare le proprie reazioni sessuali ed evolvano insieme verso l’accettazione di un orgasmo raggiunto anche attraverso la stimolazione del clitoride se la partner è più recettiva a questo.

Tutte le donne, a meno che non siano affette da gravi malattie fisiche o mentali, o non abbiano insormontabili problemi di coppia, possono riuscire ad ottenere un’adeguata reazione sessuale e a provare l’orgasmo.

                                       Giacoma Cultrera

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Tra le parasonnie legate al comportamento annoveriamo il sonnambulismo che si manifesta già nei bambini.

Questo disturbo è rappresentato da episodi ricorrenti, durante i quali il soggetto rinviene da un sonno profondo, in genere nel primo terzo della notte, e, senza svegliarsi, compie dei movimenti complessi, tra cui l’alzarsi dal letto e camminare per certi tratti. È difficile o addirittura impossibile comunicare con i sonnambuli, poiché sembra che il disturbo sia in qualche modo direzionato al raggiungimento di uno scopo.

Si può manifestare con la ripetizione del medesimo comportamento dal significato abbastanza chiaro, come quello dei bambini che si alzano e raggiungono il letto dei genitori per dormire o quello dell’adulto che tenta di preparare un pasto. Raramente i sonnambuli mangiano simulando un episodio di nocturnal eating syndrome.

Possono emettere dei suoni incomprensibili oppure fare dei discorsi intelligibili, molto raramente possono essere aggressivi soprattutto se qualcuno cerca di limitare i loro movimenti.

A volte corrono seri rischi di farsi male, soprattutto, quando sono soli e fanno percorsi pericolosi provocandosi scottature e tagli.

Un episodio di sonnambulismo ha durata che, in genere, varia da 1 a 5 minuti, purtroppo vi sono documentazioni di casi più complessi, seppure rari, tali da indurre il paziente a guidare, che si sono prolungati per oltre 1 ora.

Molto raramente si possono manifestare nel paziente episodi misti, cioè che iniziano con il terrore notturno e che evolvono verso un caso di sonnambulismo conclamato.

Gli episodi generalmente terminano spontaneamente, più raramente con un risveglio forzato. È piuttosto difficile svegliare un sonnambulo ed è preferibile non farlo, ma se si è compiuta questa operazione ci si troverà davanti una persona che mostra uno stato di confusione mentale con una completa amnesia dell’evento. A volte possono ricordare qualcosa, ma è netta in loro la sensazione che non riuscivano a fermare i comportamenti emessi durante l’episodio di sonnambulismo. Questi, però, sono ricordi rarissimi. In maniera altrettanto rara si possono verificare comportamenti violenti.

Il sonnambulismo si può manifestare a qualunque età, dal momento in cui il soggetto comincia a camminare. È comune nei bambini tra i 4 e i 6 anni e, di solito, scompare durante l’adolescenza. Non sono rari, comunque, i casi che persistono in età adulta. Spesso è presente in questi soggetti una certa familiarità che riguarda anche altri disturbi del risveglio dal sonno lento: in modo particolare i terrori del sonno e i risvegli confusionali. Sono stati individuati dei fattori che possono favorire un attacco durante la notte: si tratta di elementi che rendono il sonno più profondo come la privazione di sonno o l’uso di farmaci che deprimono il SNC. Anche lo stress, il dolore, l’apnea del sonno, una vescica ripiena possono innescare un attacco.

Le polisonnografie eseguite da molti studiosi hanno evidenziato che gli episodi si verificano negli stadi III e IV del sonno, prevalentemente alla fine del primo o del secondo ciclo NON REM.

La fisiopatologia ha dimostrato che è presente una forte pressione del sonno dovuta a fattori genetici, poiché questi soggetti sono profondi dormitori, che c’è una predisposizione nella giovane età, che prima dell’attacco hanno avuto una recente privazione del sonno o un trauma cranico o uso di farmaci che deprimono il cervello; questi probabilmente accanto ad altri fattori provocano una difficoltà nella transizione dal sonno alla veglia associati a cause che inducono la frammentazione del sonno.

Tale combinazione di fattori potrebbe spiegare, perché certi comportamenti che sono tipici di uno stato di veglia si associano, invece, ad un certo grado di “sonno cerebrale”.

Le crisi epilettiche complesse legate al sonno accompagnate da automatismi deambulatori sono molto rare; tuttavia, non bisogna dimenticare come in questi casi i comportamenti sono associati a scariche elettroencefalografiche critiche e che crisi simili compaiono anche durante il giorno.

La terapia del sonnambulismo nei bambini molto piccoli è spesso inutile, in genere, i genitori devono essere rassicurati che con la crescita questi disturbi tendono a scomparire.

Se crescendo il disturbo non rientra e diventa uno stress per la famiglia e soprattutto un pericolo per il paziente stesso, allora è il caso di iniziare una terapia.

Le psicoterapie si sono rivelate particolarmente efficaci nel trattamento di questo disturbo, la cognitivo-comportamentale interviene sul nucleo familiare e sul soggetto affetto dalla patologia. Si comincia a dare consegna di evitare tutti i fattori, che abbiamo presentato e che possono favorire il sonnambulismo. Prevenire i rischi significa anche: chiudere le porte a chiave, serrare le finestre, rimuovere tutti gli oggetti acuti o taglienti. 

Si interviene anche farmacologicamente attraverso la somministrazione di farmaci come il diazepam o il clonazepam uniti ai triciclici per brevi periodi di tempo.

È ovvio che la psicoterapia è mirata principalmente sull’adolescente aiutandolo a fortificare la sua vulnerabilità legata all’architettura del sonno. Contemporaneamente l’intervento avviene da una parte sull’ambiente che più lo riguarda al fine di diminuire le conflittualità che accumula nel profondo e dall’altra sul piano individuale il dialogo con il terapeuta è progressivamente teso a sviluppare maggiori capacità introspettive per creare quelle basi necessarie per sciogliere i nodi emotivi conflittuali. Migliorando la sua qualità di vita diurna questo gradualmente avrà un riflesso anche sulla struttura del sonno.

Non è sufficiente intervenire sul soggetto interessato, ma l’intervento del terapeuta deve essere rivolto anche ai familiari conviventi, i quali in base al diverso ruolo ed alla differente intensità di affetti riceveranno compiti dal professionista per ristabilire degli equilibri che magari solo apparentemente favoriscono autonomia ed esplorazione del soggetto in crescita. L’intervento psicoterapico complesso ed articolato stimolerà un processo evolutivo in tutta la famiglia, eliminerà abitudini distorte ed indurrà la crescita del soggetto con un superamento del problema che diventa a questo punto molto probabile.

                                Giacoma Cultrera

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In linea di massima lo stress è la causa psicogena più frequente del deficit erettivo funzionale. L’eccessivo impegno sul lavoro, l’affaticamento fisico, i conflitti ambientali o coniugali persistenti rappresentano le cause più comuni di disfunzione erettile funzionale maschile.

È frequente che componenti emotive ed affettive con un potenziale di reversibilità, ma momentaneamente nocive, possano simulare danni organici e peggiorare situazioni da cui derivano disfunzioni organiche, compromettendo temporaneamente la funzione erettiva.

Il monitoraggio della tumescenza notturna del pene e delle erezioni durante la fase REM del sonno è il modo più semplice per porre diagnosi differenziale nell’impotenza sessuale.

A volte, invece, è necessario ricorrere a esami più mirati come una FIC a dosi scalari e con farmaci differenti, il cui esito, unito al risultato della velocimetria doppler, consente di comprendere se bisogna procedere verso ulteriori esami, come l’ecocolordoppler, l’arteriografia pelvica selettiva o la biopsia del tessuto cavernoso.

Nell’impotenza psicogena il primo intervento consiste nella rassicurazione del paziente, soffermandosi sull’ansia da prestazione che molto spesso affligge questi soggetti, i quali polarizzano la loro attenzione sul fallimento dell’atto sessuale.

Si interviene massicciamente con interventi psicoterapici volti a modificare il significato dell’evento negativo e a migliorare le capacità del paziente nel contrastare i fattori di vulnerabilità che lo favoriscono: si ricorre all’utilizzo nelle terapie cognitivo-comportamentali del biofeedback, come tecnica moderna e scientificamente corretta di rilassamento, che favorisce il controllo emozionale, la capacità di modulazione dell’eccitazione e di ascolto delle sensazioni corporee. Le terapie comportamentali riabilitative hanno lo scopo di ridurre l’ipertono e la rigidità muscolare, di far focalizzare l’attenzione sull’area genitale e sulle sensazioni di piacere, di migliorare quegli atteggiamenti che inducono sensazioni, le quali coordinano una migliore funzione sessuale, condizione che incrementa l’autostima e accresce la fiducia nella capacità di recupero.

Nella fase iniziale si utilizzano anche dei farmaci come gli SSRI che si rivelano utili sia perché ci aiutano ad eliminare tracce depressive migliorando l’autostima del paziente sia perché ritardano l’eiaculazione come loro effetto collaterale, che in questo caso risulta estremamente utile, poiché li supportano nel mantenere l’erezione per un tempo più lungo. Man mano che si procede in psicoterapia i farmaci vengono totalmente eliminati senza alcun risentimento da parte del paziente e continuando a mantenere la performance raggiunta.

Questo dato lo sottolineiamo perché un problema di impotenza funzionale è una questione di tipo globale, mentale e pulsionale, per cui sarebbe banale pensare di poterla risolvere con un intervento periferico di tipo farmacologico.

I soggetti con impotenza psicogena provano difficoltà ogni qual volta affrontano una nuova esperienza; ciò si verifica quando si instaura un circolo vizioso di ansia e attesa in seguito all’insuccesso con una partner aggressiva in individui per pregressi avvenimenti sessuali personali vissuti con senso di colpa. L’associazione tra sesso e colpa si accompagna in questi casi a ignoranza di fatti, a pregiudizi pseudoscientifici e a risonanze repressive e moralistiche della società. 

Non esistono prove che un orgasmo ottenuto con il coito interrotto sia dannoso, purchè ad esso non si colleghino sentimenti di colpa e stati ansiosi secondari. In questo caso si manifesta un senso di insicurezza che spinge l’individuo a verificare le proprie capacità con continui tentativi che hanno il fine ultimo di ristabilire l’autostima. Poiché queste esperienze si accompagnano al timore dell’insuccesso, l’eccessiva carica emotiva provoca impotenza.

Da un punto di vista epidemiologico si è visto che in Italia il 10/12 % della popolazione maschile tra i 18 e i 60 anni soffre di impotenza almeno saltuariamente e che tale percentuale sia negli ultimi anni in costante crescita, il che comporta un progressivo incremento delle richieste di consulenza per turbe dell’attività sessuale.

Alla base di questo fenomeno stanno la migliore conoscenza da parte della popolazione delle problematiche riguardanti il sesso e la riproduzione, l’aumento della vita media, le modificazioni ambientali e comportamentali che possono influire sull’attività sessuale e anche l’affinamento delle metodiche di indagine oltre che dei metodi di cura.

Il setting psicoterapico di successo è quello cognitivo-comportamentale che concilia la competenza organica con la capacità di introspezione del soggetto.

È necessario che lo psicoterapeuta abbia una formazione psicoterapica specifica, ottime conoscenze nettamente mediche e organicistiche, rigore metodologico e capacità di interfacciarsi con altri specialisti se necessario, affinché il paziente abbia la gradevole sensazione di essere seguito da un’équipe armoniosa, in cui si effettua un lavoro terapeutico e diagnostico integrato e non frammentario.

Nei casi di coppia stabile per la buona riuscita del caso importante è il coinvolgimento e la collaborazione della partner. Infatti, la probabilità di drop-out è aumentata dall’accompagnarsi ad una persona che non ama il soggetto trattato e, di conseguenza, o non partecipa o non è in grado di trasmettere emozioni positive fondamentalmente perché non ne prova. Questo, tuttavia, non significa compromissione assoluta della terapia e fallimento: spesso un bravo terapeuta può essere in grado di ribaltare questo dato in un’autentica presa di coscienza dello stato dell’arte della coppia da parte del paziente e dei provvedimenti da prendere per superare delle difficoltà magari legate ad una realtà emotiva oramai compromessa.

                                             Giacoma Cultrera

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