1. Un sentimento spiacevole, a tonalità negativa, spesso definito come malumore, ma connotato anche da tonalità depressive, ansiose, di tensione, scontentezza e pessimismo.
2. L’irritabilità, cioè la tendenza a reagire in modo esagerato agli stimoli esterni (ambientali) ed interni (sensazioni somatiche, emozioni) con scarsa capacità di autocontrollo che può tradursi in aggressività, ira e rabbia.

Secondo molti studiosi la disforia rappresenterebbe un terzo polo affettivo, accanto alla depressione e alla mania, e potrebbe combinandosi con loro rappresentare un terzo stato misto.

A livello psicopatologico, caratteristica è la concomitanza o il rapido avvicendamento di sintomi contropolari; per cui troviamo umore triste e idee di grandezza, tematiche depressive e iperattività motoria, euforia e/o fuga di idee e inibizione psicomotoria, riso e pianto. L’umore in queste vicende interiori tende a caratterizzarsi come disforico, perché c’è ansia, agitazione, grave insonnia, impulsività e in concomitanza si riscontrano tematiche depressive, disinibizione, tentativi di suicidio. Ci possono essere manifestazioni psicotiche, deliranti e allucinatorie, a contenuto persecutorio e ipocondriaco. Si può arrivare, anche, a stati confusionali con “stupore”.

Gli stati misti a decorso protratto presentano uno spettro di gravità molto ampio: vanno da forme psicotiche con manifestazioni incongrue fino a forme attenuate, che possono essere confuse con disturbi nevrotici e di personalità.

Gli stati misti psicotici sono quadri clinici a sintomatologia polimorfa con una ricca componente affettiva, ma con manifestazioni psicotiche di vario tipo: deliri, allucinazioni, incoerenza ideativa, stati catatonici e confusionali. L’instabilità affettiva alimenta l’indecisione, la sospettosità, l’influenzamento e le manifestazioni psicotiche.

Negli stati misti attenuati non compaiono esperienze psicotiche. Si tratta di condizioni cliniche che non arrivano frequentemente all’osservazione del medico, perché probabilmente si tratta di stati subpatologici comuni nelle forme bipolari, quando non sono slatentizzate. È presente una instabilità del tono dell’umore, che crea la base ideale per una condotta relazionale incostante (sono spesso presenti gesti autolesivi, esplosività, abuso di sostanze…) tanto che spesso presentano anche una diagnosi di disturbo di personalità borderline o antisociale o ancora istrionica sul II Asse. Quasi costante è la presenza di gravi stati d’ansia e di irritabilità. La difficoltà diagnostica negli stati misti è legata alla tendenza abituale da parte del clinico di cercare di interpretare la condizione del paziente come un filum coerente e comprensibile, piuttosto che come una combinazione di alterazioni psicologicamente inderivabili.

L’interpretazione degli stati misti appare come un terreno di frontiera tra psicopatologia tradizionale e i modelli esplicativi psicobiologici.

Il clinico può utilizzare, come indicatori guida di gravità dei vari sintomi dei disturbi affettivi, i seguenti criteri quantitativi.

1. La pervasività (ad es. l’umore triste che occupa solo brevi momenti o gran parte della giornata).
2. Il grado di compromissione funzionale (ad es. inibizione tale da bloccare o meno le comuni attività quotidiane).
3. Il grado di reattività (ad es. tristezza ed apatia che possono o meno, sia pure temporaneamente, essere distolte da circostanze esterne; capacità o meno di sorridere a spunti umoristici).
4. Il grado di consapevolezza (ad es. coscienza della propria alterazione cognitiva “Quando sono in questo stato vedo tutto nero” oppure “Il mondo va in rovina”).

Nella valutazione dei sintomi meritano attenzione anche gli aspetti qualitativi che, se omessi, possono essere fonte di errore nella valutazione nosografica.

La depressione va distinta dall’appiattimento affettivo degli schizofrenici.

L’apatia si ritrova anche nelle personalità psicopatiche.

L’umore instabile è frequente in tutti i disturbi affettivi.

L’astenia depressiva deve essere distinta da quella su base organica.

L’inibizione ideativa può simulare un quadro demenziale per la compromissione cognitiva.

L’arresto psicomotorio e lo stupore di alcune forme depressive molto gravi devono essere differenziati da forme organiche base.

L’euforia maniacale può essere confusa con alcune forme presenti in patologie organiche.

La fuga delle idee può essere confusa con la dissociazione ideativa degli schizofrenici.

Si tratta di disturbi complessi che richiedono cure adeguate al fine di raggiungere un buon risultato terapeutico, che non comporti la inabilità del soggetto, bensì il suo progressivo miglioramento con reinserimento nel mondo del lavoro e nella riacquisizione di un ruolo all’interno del nucleo sociale in cui vive. Da quanto esposto sopra comprendiamo come ad un adeguato e puntuale inquadramento nosografico, che rende possibile l’intervento d’urgenza sul paziente, deve fare seguito una adeguata psicoterapia, la quale, aiutando il soggetto a decodificare in modo coerente le esperienze emozionali che andranno a supportare i nuovi quadri concettuali che si strutturano, aiuta la stabilizzazione del soggetto. Necessario è anche intervenire sul nucleo familiare e guidarli a che si crei un clima di fiducia e armonia per il benessere del soggetto, ma è anche importante che sviluppino anch’essi la consapevolezza della sofferenza patita dal paziente e dei progressi che man mano riesce a compiere.

                                          Giacoma Cultrera

L’immagine di copertina è stata tratta da unsplash.

L'articolo Il problema degli stati misti proviene da .

La selezione naturale ha sviluppato una sorta di adattamento tra il comportamento programmato e l’ambiente. Così le strategie di predazione, di competizione e di socievolezza che erano molto utili nell’ambiente primitivo, non sempre si adattano al mondo odierno, costituito da una società altamente industrializzata, tecnologica, con una sua specializzata organizzazione culturale e sociale. Un adattamento disfunzionale potrebbe rappresentare un fattore determinante nello sviluppo di quel comportamento disadattivo che i clinici indicano come “disturbo di personalità”.

L’origine fondamentale dei prototipi, determinati geneticamente, del comportamento umano possono essere considerati cioè delle “tendenze” che possono aumentare o diminuire con l’esperienza.

Gli individui con disturbo di personalità manifestano gli stessi comportamenti ripetitivi in molte più situazioni di quanto facciano gli altri. I tipici schemi disadattivi in personalità disturbate sono elicitati molto facilmente dalla maggior parte delle situazioni, hanno una qualità compulsiva, e sono meno facili da controllare o modificare rispetto agli stessi schemi delle altre persone. Ogni situazione che influisce nelle loro configurazioni cognitive disadattive attiva gli schemi disfunzionali rispetto a quelli più adattivi. Rispetto ad altri soggetti i loro atteggiamenti e comportamenti disfunzionali sono troppo generalizzati, rigidi, imperativi e resistenti al cambiamento.

Il modo in cui le persone elaborano i dati su sé stessi e sugli altri è influenzato dalle loro convinzioni e da altri elementi della loro organizzazione cognitiva. Quando esiste un disturbo di qualche tipo – disturbo di personalità (Asse II)  – l’uso regolato di questi dati diventa sistematicamente influenzato in modo disfunzionale. Ciò influisce sull’interpretazione degli eventi e il conseguente comportamento è costituito da convinzioni disfunzionali.

Sebbene fenomeni come pensieri, sentimenti e desideri possano apparire brevemente alla nostra coscienza, le strutture sottostanti responsabili di queste esperienze soggettive sono relativamente stabili e durature. Inoltre, queste strutture non sono consce, sebbene si possa, attraverso l’introspezione, identificare il loro contenuto.

Tuttavia, attraverso processi consci come il riconoscimento, la valutazione e la verifica delle loro interpretazioni, i soggetti possono modificare l’attività delle strutture sottostanti e, in alcuni casi, cambiarla sostanzialmente (tecniche di base di terapia cognitiva).

Importante è esaminare gli schemi della personalità, che rappresentano quelle strutture che integrano e attribuiscono significato agli eventi. Il loro contenuto può avere a che fare con relazioni interpersonali e, quindi, l’atteggiamento verso sé stessi e gli altri o con categorie interpersonali come gli oggetti inanimati. Gli schemi hanno caratteristiche strutturali come l’ampiezza, la flessibilità, la rigidità e la densità (cioè la loro prevalenza nell’organizzazione cognitiva). Quando gli schemi sono latenti non partecipano all’elaborazione delle informazioni, quando sono attivati dirigono l’elaborazione cognitiva dalle prime fasi alle ultime.

Gli schemi tipici dei disturbi di personalità sono simili a quelli che vengono attivati nelle sindromi sintomatiche, ma sono operativi su una base più continua nell’elaborazione dell’informazione. Sono dominanti in questi disturbi e vengono attivati anche da stimoli vaghi e superficiali, così nell’elaborazione dell’informazione sostituiscono subito gli schemi o le configurazioni più appropriati che vengono inibiti.

Le auto-valutazioni e le auto-istruzioni sono regole interne che servono per stabilire durante la crescita e nella maturità la base da cui derivano i nostri modelli, le aspettative e i nostri piani d’azione. Le funzioni di controllo, infatti, a livello cognitivo vengono divise in quelle interessate all’auto-regolazione e quelle che implicano una relazione con l’esterno, cioè l’ambiente sociale.

I processi auto-regolatori di particolare importanza nei disturbi di personalità riguardano il modo in cui le persone comunicano con sé stesse. Le comunicazioni interne includono l’autocontrollo, l’autostima, l’autovalutazione, le autoistruzioni. Quando sono eccessivi o deficitari questi processi diventano più evidenti. Le persone possono non essere consapevoli di questi auto-segnali a meno che non vengano allenati a dirigere l’attenzione su di essi.

Le convinzioni disfunzionali dei pazienti diventano più estreme e rigide quando si sviluppano i disturbi affettivi – diagnosticati sul I Asse -come ansia o depressione.

La progressione della disfunzione cognitiva dal disturbo di personalità all’ansia o alla depressione avviene in seguito al graduale e progressivo deterioramento della valutazione della realtà.

Le convinzioni più antiche sono di difficile modifica, quelle recenti, invece, sono più suscettibili di cambiamento con la psicoterapia. Poiché gli schemi del modello normale sono più coerenti e rappresentano maggiormente l’organizzazione cognitiva, di conseguenza sono meno soggetti a cambiare. Questi schemi forniscono le caratteristiche distintive sia alla personalità normale che al disturbo di personalità.  All’interno di ogni disturbo di personalità alcune convinzioni e strategie sono predominanti e formano un profilo caratteristico.

La comprensione delle convinzioni tipiche e delle strategie di ogni disturbo di personalità offre una mappa di riferimento per i terapeuti. Manifestano atteggiamenti e comportamenti che si sovrappongono ad altri disturbi, di conseguenza per il terapeuta è importante trattare queste variazioni sia per effettuare una valutazione esaustiva sia per operare in modo strutturato e risolutivo.

                                          Giacoma Cultrera

L’immagine di copertina è stata tratta da unsplash.

L'articolo Il disturbo di personalità proviene da .

Gli eventi di vita che si prestano ad essere percepiti come perdita o delusione sono stati elencati da Brown ed Harris (1978) in questo modo: separazione o minaccia di separazione; malattia grave di una persona cara; l’apprendimento di informazioni spiacevoli che sminuiscono l’immagine di una persona e del rapporto che si ha con essa; perdite o crack economici; cambiamento forzato dell’ambiente di vita.

Anche se il soggetto ha la possibilità di elaborare l’esperienza personale di perdita in una dimensione più astratta, che avvicinerebbe la persona alla modalità di vivere il reale secondo gli schemi comuni a tutta l’umanità, tuttavia non riesce a farlo. Resta fermo nel categorizzare qualsiasi delusione o senso di solitudine come risultati inevitabili della sua negatività personale.

Un’organizzazione cognitiva di tipo depressivo presenta modelli di disfunzione cognitiva caratterizzata da reazioni di disperazione di varia entità. Il depresso generalizza la disperazione a tutti i settori di esperienza. Questo atteggiamento cognitivo si associa ad una riduzione marcata dell’attività motoria e a volte possono arrivare ad una immobilità totale. Innanzi alle difficoltà della vita la reazione emotiva immediata di questi soggetti è quella di rimanere passivi in modo da ridurre gli sforzi, atteggiamento che accresce notevolmente il loro senso di impotenza e disperazione.

A livello esplicito il tentativo dell’individuo consiste nel cercare di mantenere stabile l’immagine di sé abituale e questo avviene attraverso l’elaborazione di teorie casuali che continuano a confermare un’immagine negativa di sé, del mondo e di ogni possibile futuro.

A livello tacito oscillazioni perturbanti che riguardano la perdita tendono a manifestarsi attraverso reazioni emotive incontrollate di rabbia e disperazione che sono continuamente interconnesse. Questa oscillazione tra rabbia e disperazione si accompagna a schemi motori che alternano all’inerzia comportamenti autodistruttivi veri e propri. L’organizzazione depressiva in tal modo si assesta su un equilibrio precario, che si destabilizza ogni qualvolta aumenta la probabilità che il soggetto esperisca percezioni di perdita o minime delusioni.

Questi soggetti hanno esperito un modello disfunzionale di attaccamento in cui la perdita ha avuto un ruolo determinante. I soggetti con organizzazione cognitiva di tipo depressivo hanno una  percentuale più alta della morte di un genitore in età precoce rispetto ad altri pazienti psichiatrici. Altra situazione che rientra nella categoria della perdita affettiva è la separazione prolungata o definitiva da un genitore significativo durante la fanciullezza o pubertà.

Altrettanto frequente è la condizione di genitori poco espansivi, apparentemente distaccati, che attribuiscono particolare importanza al successo e prestigio personale. Le loro strategie educative sono malfunzionanti, perché se da una parte richiedono al bambino il raggiungimento di livelli non comuni di prestazione e di senso di responsabilità, dall’altro lato non forniscono il normale sostegno emotivo e affettivo necessario per raggiungere tali obiettivi e sviluppare un’adeguata competenza personale.

Altra condizione è l’inversione della relazione genitore-bambino con un maternage invertito. In questo caso il genitore costringe il figlio a prendersi cura di lui accusandolo frequentemente di non meritare il suo affetto e, quindi, di essere poco amabile e inadeguato. Altra condizione è la variante del “controllo privo di affetto”, in cui è presente e costante un atteggiamento di rifiuto e di distacco emotivo nei confronti del bambino.

In questa complessa rete di processi che intercalano rabbia e disperazione l’emergere della rabbia rappresenta lo strumento più efficace ed economico per impedire che la tristezza e la disperazione diventino così dirompenti da risultare disadattive.

In questi soggetti l’emergenza della propria individualità ed unicità è quella di una persona poco amabile, incapace di mantenere un rapporto sicuro con le figure di accudimento. L’esperienza di solitudine che ne deriva aggiunge alla percezione di sé il senso di dovere contare solo su se stessi nell’esplorazione del mondo. La continua anticipazione di perdite e fallimenti, che viene sperimentata a livello ideale dal bambino depresso, diventa la modalità più efficace per controllare e ridurre l’intensità delle emozioni dirompenti che si verificheranno in occasione di fallimenti personali.

Nella fase adolescenziale il soggetto deve cercare di raggiungere un equilibrio tra percezioni contraddittorie: da una parte l’emergenza delle capacità logico-formali induce nell’adolescente l’affiorare di un senso di sé come attivo protagonista della propria realtà; dall’altra parte la sensazione di isolamento e di non controllabilità delle proprie esperienze interpersonali innesca un senso di passività e di disperazione che vanifica qualsiasi tentativo di elaborare una identità di sé più attiva.

Nella coerenza sistemica del soggetto oramai adulto gli schemi di elaborazione di emozioni che prevarranno saranno improntati all’autocolpevolizzazione.  Quantità rilevanti di rabbia vengono ordinate e strutturate in atteggiamenti oscillanti tra l’autopunizione e l’autocommiserazione, la qual cosa spiega l’elevata incidenza nei soggetti depressi di comportamenti autodistruttivi quali il tentato suicidio o i suicidi effettivi o l’uso di sostanze come droghe o alcool.

La loro attitudine verso la realtà è centrata sulla percezione di un gap tra la propria esperienza e quella degli altri, la cui intensità varia in funzione della qualità della rabbia che modula i loro rapporti interpersonali. Invece l’esperienza di solitudine è vissuta come condanna ed elezione allo stesso tempo.

                                             Giacoma Cultrera

L’immagine  di copertina è stata tratta da unsplash.

L'articolo Il disturbo depressivo proviene da .

Maslach nel 1982 la descrisse come caratterizzata da tre assi dimensionali: l’esaurimento emozionale, la depersonalizzazione e la riduzione delle capacità personali.

L’esaurimento emozionale indica la perdita delle risorse personali ed emotive, per cui il professionista ha sensazione di non avere più nulla da dare al paziente e ciò può coinvolgere diverse categorie professionali.

La depersonalizzazione comprende una serie di comportamenti negativi nei confronti dei pazienti come risposte fredde ed impersonali, sentimenti di squalifica verso l’utenza, rifiuto, cinismo, aperta ostilità.

La riduzione delle capacità personali si manifesta con una sensazione di inadeguatezza professionale, che porta ad una perdita di autostima e del desiderio di migliorarsi professionalmente.

Le categorie più a rischio e colpite sono gli operatori di pronto soccorso, quelli psichiatrici, medici, infermieri, specialisti  oncologici, delle terapie intensive e dei malati di AIDS. Il burn-out colpisce tutte le attività lavorative che implicano contatti interpersonali con un certo livello di tensione. Infatti, studi recenti dimostrano che altre categorie professionali come insegnanti e anche i medici di base rischiano per la ripetitività del lavoro, per lo stress che accumulano e la scarsa motivazione il burn-out.

La sindrome è provocata prevalentemente dal contatto continuo con persone portatrici di sofferenza, sia fisica che sociale. Il rapporto tra operatore e paziente è caratterizzato da un investimento emotivo molto forte, ha una lunga durata e impegna gli operatori sul piano personale e umano, oltre che su quello professionale e influisce sulla qualità del trattamento stesso.

Gli aspetti epidemiologici descritti in letteratura vedono la coincidenza di determinati fattori come età giovanile, sesso femminile per il doppio carico tra professione e famiglia, la turnazione lavorativa, il sovraccarico lavorativo.

Il burn-out aggrava spesso sintomi psicosomatici come gastriti, coliti, cefalea, insonnia, tachicardia. In questa fase comincia la stanchezza, l’affaticamento, il senso di colpa, la resistenza ad andare al lavoro con conseguenti ritardi, assenteismi e iniziano a far uso di tranquillanti.

Il burn-out presenta diverse fasi evolutive: la prima è quella di un entusiasmo idealistico, fase in cui il soggetto coltiva grandi aspirazioni e aspettative che, però, non sono aderenti alla realtà: Il soggetto crede in facili soluzioni, si aspetta un successo professionale immediato, allo stesso modo attende apprezzamenti da parte di colleghi e pazienti, è anche entusiasta della struttura in cui opera, si aspetta una crescita costante in campo formativo e investe in modo eccessivo le proprie forze nella struttura. Queste sue valutazioni ci fanno comprendere come c’è psicologicamente uno scollamento dalla realtà con una certa debolezza delle capacità critiche che mancano di reale obiettività.

Dopo un periodo, sottoposto a carichi di stress e di lavoro eccessivi, passa alla fase del pessimismo, perché si rende conto che le sue aspettative non coincidono con la realtà lavorativa. Ciò ha come conseguenza che il superlavoro diventa meno sopportabile, comincia ad avere rimpianti per avere trascurato la propria vita privata, comprende che il compenso in denaro non è adeguato allo sforzo lavorativo, comincia a passare da un iperinvestimento ad un disinvestimento, c’è il forte rischio di cambiare posto di lavoro nell’illusione di potere ancora realizzare le proprie aspirazioni.

Il terzo stadio è quello dell’isolamento e la frustrazione, perché il professionista avverte sentimenti di inadeguatezza ed inutilità, con una forte insoddisfazione che riguardano il rapporto con il paziente, con la struttura sanitaria, con la propria professionalità, provano ostilità verso la comunità, si sentono sfruttati, poco apprezzati e tendono a sfuggire dall’ambiente di lavoro e può essere aggressivo con sé e con gli altri.

La quarta fase è quella della “morte professionale”, perché vengono meno gli ideali, l’autostima e la realizzazione sul lavoro. C’è un tentativo di difesa dalla frustrazione che passa attraverso la rabbia fino all’indifferenza e l’apatia finale.

Studi condotti su campioni numerosi e diversificati dal punto di vista geografico hanno dimostrato che tra tutti gli operatori sanitari, ad esempio, gli infermieri sono più colpiti dallo stress rispetto ai medici e tra questi gli anestesisti. Le strutture sanitarie caratterizzate da una elevata complessità assistenziale, lasciano presumere una maggiore esposizione degli operatori a un eccessivo carico “stressogeno”. Al fine di attenuare il disagio connesso a tale complessità le proposte operative devono mostrare un’adeguata articolazione come creare un punto di ascolto come supporto psicologico per gli operatori; poi formare un vero e proprio gruppo di supporto per pazienti e familiari e formare gli operatori affinchè riconoscano che il processo che porta a sviluppare la sindrome di burn-out trae origine da punti disfunzionali che coinvolgono primariamente il rapporto con gli altri, poi si estendono all’immagine di sé, intaccando il senso di autoefficacia, la stima di sé e il senso di autonomia. Essere aiutati a rivedere i propri atteggiamenti e il proprio stile relazionale incoraggia l’importanza di un cambiamento del proprio comportamento che può prevenire il burn-out.

                                           Giacoma Cultrera

L'articolo La sindrome di BURN-OUT proviene da .