Il disturbo della condotta nell’infanzia si può manifestare con sintomi semplici, come crisi pantoclastiche, di collera, disobbedienza, etc…, ma possono diventare nell’adolescente, se trascurate, molto più complesse con grosse irregolarità ed abnormi disadattamenti di inserimento nel tessuto sociale.

I bambini che hanno questi disturbi sono divisi in gruppi in base alla prevalenza dei sintomi:

1. Sono bambini disadattati, aggressivi, turbolenti, con una tolleranza alla frustrazione molto bassa e non sono capaci di trattenere i loro impulsi, perché sentono l’urgenza di dare soddisfazione immediata ai loro desideri.
2. Non si proiettano nel futuro immediato e non sono preparati a superare il fallimento senza provare rabbia e delusione spropositati.
3. Presentano desideri deboli, non adeguati e confusi e, di conseguenza, tendono ad interpretare qualunque limitazione loro imposta dagli adulti come forme di rifiuto affettivo.
4. In ultima analisi mostrano evidenti disturbi nella sfera relazionale, sono attanagliati da sensi di colpa conseguenti ai loro fallimenti, hanno un senso di responsabilità molto ridotto e non sono in grado di resistere alle tentazioni.

Pertanto, in base alle teorie antropologiche questi soggetti deviano perché hanno impulsi molto potenti e capacità di controllo molto deboli.

È un dato oramai accertato che i disturbi della condotta variano da un punto di vista percentuale da 1.5% a 5.5% a seconda dell’età del paziente, dell’appartenenza (rurale o urbana) e degli strumenti di valutazione adottati. È nettamente più colpito il sesso maschile ed il disturbo tende a persistere nell’età adulta, almeno quando si manifesta fin dall’infanzia. Quelli, invece, insorti più tardivamente nell’adolescenza sono di più facile risoluzione.

Complesse risultano le interrelazioni di comorbidità con i disturbi specifici dell’apprendimento, con l’abuso di sostanze, con comportamenti come il suicidio o il tentato suicidio.

I disturbi della condotta anche in fase adolescenziale sono rappresentati da una serie di comportamenti che infrangono sistematicamente i diritti degli altri e le regole sociali. Si ha l’aggressione verso persone e animali, la distruzione di proprietà, l’inganno e il furto, e, infine, il vagabondaggio, la mancata frequenza scolastica. In genere queste condotte deviate si manifestano con maggiore costanza intorno ai 13 anni.

A seconda della intensità clinica con cui si presentano vengono classificati in lievi, medi e gravi. Dal punto di vista psicologico-emotivo questi soggetti si connotano per essere scarsamente empatici, non si identificano adeguatamente con il loro prossimo, tendono ad attribuire all’altro intenzioni aggressive, proiettano il loro stato emotivo operando un’attribuzione di causa esterna, hanno una tolleranza alla frustrazione molto bassa, mostrano interessi sessuali piuttosto precocemente, e altrettanto presto acquisiscono abitudini negative quali il fumare o il bere alcolici.

Ovviamente l’insieme di tutti questi aspetti comportamentali rende difficoltoso il loro inserimento nel tessuto familiare quanto in quello scolastico, dove ottengono risultati assai scarsi.

I disturbi realmente tali tendono a degenerare in vere e proprie forme psicopatologiche, che, purtroppo, hanno fatto registrare il loro netto incremento negli ultimi decenni specialmente nelle aree urbane.

Il disturbo della condotta è spesso intersecato con altre gravi patologie come il Disturbo Bordeline di personalità, il Disturbo Antisociale di personalità o ancora si embrica con il quadro del Disturbo Oppositivo, Provocatorio rendendo la manifestazione clinica complessa e disordinata.

Nei tentativi di cura si ritorna sempre alla dimensione psicologica della microrelazione genitore-bambino, che in questo caso è inevitabilmente compromessa. Il disturbo è espressione di un rapporto affettivo critico e difficile, che i terapeuti individuano come l’elemento base da cui tutto viene generato.

Gli interventi prevedono anche una serie di provvedimenti sul piano psicologico e ambientale.

Se il disturbo è associato a un palese disordine del tono dell’umore o ad un elevato stato d’ansia, allora l’uso razionale del farmaco è giustificato per migliorare la compliance ed attutire i sintomi più distonici sul piano sociale del ragazzo.

Stabilizzatori del tono dell’umore e neurolettici sembrano essere i farmaci che riescono più ad incidere sui sintomi fuori controllo come l’impulsività e l’aggressività. Tuttavia, le risposte individuali sono molto differenziate e per la difficoltà di seguire questi ragazzi che spesso trovano terreno fertile in ambienti vicini al crimine non abbiamo dati certi sugli effetti della terapia sul lungo tempo.

La psicoterapia sia quella individuale che familiare rivestono un ruolo di primo piano, perché sono finalizzate ad ottimizzare quelle risorse residue che ancora possiamo trovare nel nucleo familiare. Le potenzialità che la famiglia presenta vengono utilizzate anche per un adeguamento a modelli comportamentali funzionali, seguendo precise indicazioni psicopedagogiche.

Su un piano relazionale si cerca di esplorare e recuperare per quanto possibile il rapporto genitore-figlio. Importante è, infatti, valutare la possibilità delle aree di recupero e sviluppo sul piano emozionale di un rapporto affettivo che certamente ha presentato troppe crepe e impossibilità di crescita adeguata, secondo le necessità ampiamente descritte nel rapporto di accudimento dei piccoli di homo sapiens. 

Fondamentali sono anche gli interventi preventivi, che comportano la coordinazione di una serie di provvedimenti che riguardano la complicata sfera sociale.

                                    Giacoma Cultrera

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Tra le parasonnie legate al comportamento annoveriamo il sonnambulismo che si manifesta già nei bambini.

Questo disturbo è rappresentato da episodi ricorrenti, durante i quali il soggetto rinviene da un sonno profondo, in genere nel primo terzo della notte, e, senza svegliarsi, compie dei movimenti complessi, tra cui l’alzarsi dal letto e camminare per certi tratti. È difficile o addirittura impossibile comunicare con i sonnambuli, poiché sembra che il disturbo sia in qualche modo direzionato al raggiungimento di uno scopo.

Si può manifestare con la ripetizione del medesimo comportamento dal significato abbastanza chiaro, come quello dei bambini che si alzano e raggiungono il letto dei genitori per dormire o quello dell’adulto che tenta di preparare un pasto. Raramente i sonnambuli mangiano simulando un episodio di nocturnal eating syndrome.

Possono emettere dei suoni incomprensibili oppure fare dei discorsi intelligibili, molto raramente possono essere aggressivi soprattutto se qualcuno cerca di limitare i loro movimenti.

A volte corrono seri rischi di farsi male, soprattutto, quando sono soli e fanno percorsi pericolosi provocandosi scottature e tagli.

Un episodio di sonnambulismo ha durata che, in genere, varia da 1 a 5 minuti, purtroppo vi sono documentazioni di casi più complessi, seppure rari, tali da indurre il paziente a guidare, che si sono prolungati per oltre 1 ora.

Molto raramente si possono manifestare nel paziente episodi misti, cioè che iniziano con il terrore notturno e che evolvono verso un caso di sonnambulismo conclamato.

Gli episodi generalmente terminano spontaneamente, più raramente con un risveglio forzato. È piuttosto difficile svegliare un sonnambulo ed è preferibile non farlo, ma se si è compiuta questa operazione ci si troverà davanti una persona che mostra uno stato di confusione mentale con una completa amnesia dell’evento. A volte possono ricordare qualcosa, ma è netta in loro la sensazione che non riuscivano a fermare i comportamenti emessi durante l’episodio di sonnambulismo. Questi, però, sono ricordi rarissimi. In maniera altrettanto rara si possono verificare comportamenti violenti.

Il sonnambulismo si può manifestare a qualunque età, dal momento in cui il soggetto comincia a camminare. È comune nei bambini tra i 4 e i 6 anni e, di solito, scompare durante l’adolescenza. Non sono rari, comunque, i casi che persistono in età adulta. Spesso è presente in questi soggetti una certa familiarità che riguarda anche altri disturbi del risveglio dal sonno lento: in modo particolare i terrori del sonno e i risvegli confusionali. Sono stati individuati dei fattori che possono favorire un attacco durante la notte: si tratta di elementi che rendono il sonno più profondo come la privazione di sonno o l’uso di farmaci che deprimono il SNC. Anche lo stress, il dolore, l’apnea del sonno, una vescica ripiena possono innescare un attacco.

Le polisonnografie eseguite da molti studiosi hanno evidenziato che gli episodi si verificano negli stadi III e IV del sonno, prevalentemente alla fine del primo o del secondo ciclo NON REM.

La fisiopatologia ha dimostrato che è presente una forte pressione del sonno dovuta a fattori genetici, poiché questi soggetti sono profondi dormitori, che c’è una predisposizione nella giovane età, che prima dell’attacco hanno avuto una recente privazione del sonno o un trauma cranico o uso di farmaci che deprimono il cervello; questi probabilmente accanto ad altri fattori provocano una difficoltà nella transizione dal sonno alla veglia associati a cause che inducono la frammentazione del sonno.

Tale combinazione di fattori potrebbe spiegare, perché certi comportamenti che sono tipici di uno stato di veglia si associano, invece, ad un certo grado di “sonno cerebrale”.

Le crisi epilettiche complesse legate al sonno accompagnate da automatismi deambulatori sono molto rare; tuttavia, non bisogna dimenticare come in questi casi i comportamenti sono associati a scariche elettroencefalografiche critiche e che crisi simili compaiono anche durante il giorno.

La terapia del sonnambulismo nei bambini molto piccoli è spesso inutile, in genere, i genitori devono essere rassicurati che con la crescita questi disturbi tendono a scomparire.

Se crescendo il disturbo non rientra e diventa uno stress per la famiglia e soprattutto un pericolo per il paziente stesso, allora è il caso di iniziare una terapia.

Le psicoterapie si sono rivelate particolarmente efficaci nel trattamento di questo disturbo, la cognitivo-comportamentale interviene sul nucleo familiare e sul soggetto affetto dalla patologia. Si comincia a dare consegna di evitare tutti i fattori, che abbiamo presentato e che possono favorire il sonnambulismo. Prevenire i rischi significa anche: chiudere le porte a chiave, serrare le finestre, rimuovere tutti gli oggetti acuti o taglienti. 

Si interviene anche farmacologicamente attraverso la somministrazione di farmaci come il diazepam o il clonazepam uniti ai triciclici per brevi periodi di tempo.

È ovvio che la psicoterapia è mirata principalmente sull’adolescente aiutandolo a fortificare la sua vulnerabilità legata all’architettura del sonno. Contemporaneamente l’intervento avviene da una parte sull’ambiente che più lo riguarda al fine di diminuire le conflittualità che accumula nel profondo e dall’altra sul piano individuale il dialogo con il terapeuta è progressivamente teso a sviluppare maggiori capacità introspettive per creare quelle basi necessarie per sciogliere i nodi emotivi conflittuali. Migliorando la sua qualità di vita diurna questo gradualmente avrà un riflesso anche sulla struttura del sonno.

Non è sufficiente intervenire sul soggetto interessato, ma l’intervento del terapeuta deve essere rivolto anche ai familiari conviventi, i quali in base al diverso ruolo ed alla differente intensità di affetti riceveranno compiti dal professionista per ristabilire degli equilibri che magari solo apparentemente favoriscono autonomia ed esplorazione del soggetto in crescita. L’intervento psicoterapico complesso ed articolato stimolerà un processo evolutivo in tutta la famiglia, eliminerà abitudini distorte ed indurrà la crescita del soggetto con un superamento del problema che diventa a questo punto molto probabile.

                                Giacoma Cultrera

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