Infatti, così come afferma Temple la discalculia evolutiva è un disturbo delle abilità numeriche ed aritmetiche che si manifesta in bambini di intelligenza normale che non hanno subito lesioni cerebrali.

Studi più approfonditi sono stati condotti solo in epoca recente: si ritiene, infatti, che bambini in età scolare presentino disturbi di calcolo per una percentuale del 6 -7%.

Piaget ha sempre ritenuto che le abilità aritmetiche venissero acquisite un po’ più tardivamente rispetto alle altre per la necessaria maturazione di alcuni presupposti cognitivi come l’ordinamento seriale, l’inclusione in classi, la corrispondenza biunivoca. Comunque, le disquisizioni teoriche sono fino ad oggi molto aperte e continuano a sostenere posizioni diverse.

Gli atteggiamenti terapeutici più equilibrati mantengono una posizione intermedia, poiché si ritiene che le capacità di calcolo siano basate su competenze modulari, ma è anche vero che la manifestazione clinica si declina nei vari casi in modo molto differente in rapporto al profilo neuropsicologico del singolo soggetto.

In genere si distinguono tre tipi di discalculia:

1. Difficoltà nella rappresentazione e recupero dei dati aritmetici dalla memoria semantica.
2. Difficoltà nell’esecuzione delle procedure.
3. Difficoltà legate a problemi visuo-spaziali.

Non dimentichiamo che nel trattamento di questi bambini riscontreremo molte correlazioni tra i disturbi di calcolo e le difficoltà di lettura, anche se da un punto di vista neuropsicologico fino ad oggi sappiamo che i numeri costituiscono un dominio lessicale autonomo del linguaggio.

Il sistema di calcolo, al quale facciamo riferimento nel caso delle discalculie è costituito da tre componenti necessarie per elaborare il sistema numerico.

• I segni delle operazioni (addizione, sottrazione, moltiplicazione, divisione).
• Le procedure di calcolo (prestito, riporto, incolonnamento et al.).
• I “fatti aritmetici”, cioè la possibilità di soluzione senza ricorrere alle procedure.

Dallo studio di pazienti adulti, che ovviamente non sono stati trattati e che non hanno risolto il problema, si è evinto che i tre sottosistemi sono relativamente indipendenti nella loro funzionalità. Molte ricerche (Temple, 1989,1991) hanno messo in evidenza che con molta probabilità il sistema dei numeri ed il sistema di calcolo sono funzionalmente dissociabili. 

Nella lettura dei numeri il disturbo si può manifestare come errore semantico sia per il simbolo arabo che per quello alfabetico, quando, invece, è compromesso il sistema di calcolo sembrano essere compromessi i fatti aritmetici.

La ricerca ha ampiamente dimostrato come ci possiamo ritrovare con capacità attentive, mnestiche, linguistiche buone, accompagnate nello stesso tempo da difettualità del sistema di calcolo. Ciò non toglie che le componenti cognitive abbiano un peso rilevante, in quanto sia la memoria di lavoro che la velocità di elaborazione di un dato e altre componenti concettuali hanno un ruolo importante nell’economia della discalculia.

Le competenze matematiche si fondano su due fenomeni funzionali.

1. Il contare, che si basa sulle categorie individuate da Piaget: corrispondenza biunivoca, ordinamento, cardinalità, indipendenza ordinale e astrazione.
2. La memoria, però è doveroso sottolineare che ancora non è ben chiaro se è più coinvolto il registro verbale o visuo-spaziale della memoria semantica.

I bambini discalculici mostrano un recupero mnestico molto scadente e capacità aritmetiche piuttosto ridotte proprio perché i sistemi procedurali aritmetici sono lenti, immaturi, poco precisi.

I soggetti che hanno difficoltà nell’uso delle procedure presentano anche un difetto dello sviluppo del concetto di numero e si collocano ai livelli inferiori nei questionari che valutano il quoziente di intelligenza della persona.

I difetti delle procedure, in quanto legati all’esperienza ed alla cultura, presentano molte vie di compenso strategico a livello cerebrale, per cui risultano correggibili in tempi brevi e con interventi mirati alla lettura dei numeri, scrittura dei simboli, ripetizione dei numeri, moltiplicazioni a mente, somme e sottrazioni entro la decina, calcolo scritto e così via.

I training si basano sul conteggio verbale, conteggio di oggetti, lettura e scrittura di numeri, centinaia, decine, unità, numeri ordinali, problemi, trasformazione (esempio parola-numero in cifra), strategie, procedure, stima quantitativa, memorizzazione dei fatti aritmetici.

Esistono anche software che permettono lo sviluppo di diverse aree implicate nel calcolo. Essi offrono la possibilità di lavorare sull’abilità di rappresentare, manipolare quantità numeriche approssimative in formato simbolico non verbale. Questo tipo di intervento apre la possibilità di sviluppare ed incrementare l’associazione tra numero e spazio a livello cerebrale; oppure contemplano forme di gioco che accrescono i livelli di attenzione e concentrazione o ancora altri software agiscono sulle strategie di addizione e sottrazione tramite gioco.

Un altro software messo a punto ha come obiettivo il miglioramento della rappresentazione mentale del numero, l’automatizzazione dell’accesso alla linea mentale dei numeri e la comprensione dei concetti di ordinalità di numero, di stima aritmetica e di abilità di grandezza.

Secondo una nuova teoria l’Embodied Cognition la percezione deve essere considerata parte integrante del sistema senso-motorio e l’incremento delle prestazioni matematiche è dato dall’associazione tra l’apprendimento cognitivo numerico e la rappresentazione spaziale basata sul corpo. Un esempio è dato dall’utilizzo della linea dei numeri, che permette una migliore comprensione dell’effettiva distanza tra la grandezza dei numeri. I bambini, infatti, per indicare numeri maggiori devono camminare più a lungo sulla linea dei numeri e questo è un esercizio potente dal punto di vista spaziale che fa comprendere al meglio il confronto tra le grandezze numeriche, poiché c’è un raffronto immediato con il movimento del corpo e, quindi, con i sistemi di grandezza nella spazialità.

Quelli citati sono solo brevi esempi di trattamenti, effettuati in ambito cognitivista e post-cognitivo, di una patologia ancora in parte inesplorata. Certamente affidarsi ad un terapeuta cognitivista competente permette di superare molti dei limiti iniziali e di armonizzare un percorso di crescita che può essere compromesso per sempre, il medesimo sarà in grado di coordinare in modo efficace l’intervento riabilitativo sia presso l’ambiente scolastico che in ambito familiare.

                                             Giacoma Cultrera

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Abbiamo tre ordini di disturbi che corrispondono ai tre ambiti più classici dell’istruzione scolastica:

disgrafia;

dislessia;

discalculia.

La disgrafia è secondo il DSM IV la caduta al di sotto della norma della prestazione di scrittura in rapporto a quanto ci si attende da un soggetto di una certa età, intelligenza, scolarità. Secondo Brotini è la difficoltà specifica di riprodurre i segni alfabetici e numerici il cui tracciato appare incerto, irregolare nella forma e nella dimensione e in ogni caso inadeguato ai modelli.

La disgrafia va tenuta distinta dalla disortografia che, invece, è riferita ai contenuti, i quali possono riguardare la parola e in questo caso si avranno omissioni di lettere, mancanza di apostrofi, accenti, uso inappropriato delle concordanze;  oppure la frase e, in questo secondo caso, si riscontreranno errori nelle regole grammaticali e sintattiche.

Questa distinzione è molto importante sotto il profilo della riabilitazione, che è più psicomotoria per la disgrafia e neuropsicologica per la disortografia.

I disturbi della scrittura non possono essere adeguatamente compresi se non si considerano i metodi di insegnamento di questa che vanno sottoposti a dotta e vasta revisione.

Il processo di apprendimento della scrittura contempla tre tipi di prestazione:

1. Il dettato, che in italiano è favorito dall’elevata coincidenza tra grafemi e fonemi, cosa, ad esempio, che non accade in inglese. Nell’analisi del dettato noi possiamo riscontrare turbe fonologiche, le quali diventano causa di errori ed omissioni e turbe ortografiche, che invece inducono errori nella scrittura di parole omofone. Va ricordato che le turbe fonologiche sono più facili da risolvere e scompaiono più facilmente.
2. La scrittura spontanea, la quale richiede che si realizzi la convergenza di un numero elevato di elementi neuropsicologici, tra cui i patterns grafomotori, il controllo motorio, le competenze della mano, l’analisi oculomotoria…
3. La copia, che comporta la messa in opera di prassie costruttive e visive, ricordando che la impossibilità di copiare non impedisce la scrittura come avviene nei ciechi.

L’apprendimento della scrittura è molto complesso e richiede l’integrità di molte vie nervose. Tra i primi prerequisiti a dover essere integri sono quelli percettivi visivi, psicomotori ed esperienziali; altri che sono richiesti progressivamente man mano che la scrittura viene appresa sono sempre di tipo percettivo, ma uditivi e neuropsicologici, cioè linguistici, spaziali, temporali, connessi alla dominanza.

Il mancino non è un disgrafico, ma può divenirlo se viene corretto malamente e non facilitato, utilizzando le tecniche ad personam più idonee per farlo scrivere con fluidità e senza sforzo eccessivo.

Il trattamento della disgrafia e della disortografia è piuttosto complicato, perché ogni trattamento deve prevedere un’analisi individuale accurata, al fine di riconoscere il tipo di errore prevalente nella sua reale entità e di lavorare su questo in modo isomorfo, cioè eseguendo un trattamento mirato e non generico.

Se si considera la distinzione classica, in base alla quale la disgrafia è la difficoltà primaria di eseguire il gesto grafico, allora bisogna prendere in considerazione le alternative alla scrittura manuale, come la scrittura con le lettere mobili, quella a macchina o con il computer. Tuttavia, il nostro intervento deve essere finalizzato a sviluppare e consolidare quelle aree che sono più deboli e più si interviene su un bambino piccolo migliori sono i risultati: occorrono esercizi motori e percettivi, bisogna curare la direzione dello sguardo, effettuare attività psicomotorie come la tecnica dello strappo, del ritaglio e altre.

Più complesso è il caso della disortografia, perché le difficoltà sono dovute ad una disorganizzazione neuropsicologica. Condizione fondamentale per porre diagnosi è che il bambino abbia un livello intellettivo normale. Le sedute non sono delle lezioni, bensì momenti in cui si lavora in due per riconquistare la motivazione e lottare contro un atteggiamento di rinuncia che tende ad instaurarsi.

Spesso ricorriamo al programma Frostig con l’esecuzione di una serie di esercizi che agiscono su cinque aree:

1. La coordinazione oculo-manuale;
2. La percezione figura-sfondo;
3. La costanza percettiva;
4. Il corretto riconoscimento delle posizioni spaziali e delle relazioni spaziali.

Un trattamento attento e sistematico condotto da un terapeuta esperto produce risultati di grande interesse, che migliorano notevolmente la vita del bambino.

Un’attenzione va rivolta a quei bambini che presentano una deficienza dei difetti uditivi modesti e clinicamente non apprezzabili: il loro riverbero sulla scrittura è, comunque, evidente, e in tutti questi casi la correzione del difetto percettivo dimostra che il risultato diventa la normalizzazione della prestazione con l’inevitabile miglioramento della qualità di vita del soggetto.

                                       Giacoma Cultrera

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La cefalea primaria colpisce maggiormente il sesso femminile rispetto a quello maschile. Si tratta di una patologia complessa forse con alla base qualche disfunzione neurovascolare che rende il soggetto particolarmente sensibile e vulnerabile ad un nutrito numero di fattori in grado di indurre gli attacchi. Gli elementi di innesco agiscono riducendo la “soglia emicranica” e facilitando il precipitare degli insulti emicranici.

Si pensa che la componente genetica influenzi fortemente tale soglia individuale. Tuttavia, ad essa si sovrappongono una serie di determinanti ambientali che agiscono in senso modulatorio e che, ad esempio, sono rappresentate dall’interazione genotipo-ambiente, dall’espressività fenotipica, dall’età, dallo stile di vita, dalla reattività neuro- endocrina e da altre condizioni organico-relazionali.

Su questo tratto emicranico predisponente intervengono in modo incidentale una moltitudine di fattori interni ed esterni precipitanti, quali le fluttuazioni ormonali, il ritmo sonno-veglia, diversi elementi psicosociali come stress, disturbi ansioso-depressivi, oppure sostanze vasoattive, come, ad esempio, gli antalgici che modificano rapidamente la soglia emicranica, scatenando l’ennesimo episodio.

Alcuni ipotizzano che in queste forme di cefalee ci sia, comunque, uno stato di diseccitabilità neuronale latente, che sarebbe conseguenza di una disfunzione geneticamente determinata dei canali ionici. Questa instabilità neuronale farebbe comprendere le anomalie elettrofisiologiche che si riscontrano nell’intervallo tra le crisi e che possono dar luogo a fenomeni del tipo “spreading depression corticale” con conseguente attivazione del sistema trigemino vascolare.

L’attivazione delle afferenze sensitive del trigemino si associa a liberazione a livello locale di neuropeptidi e a formazione di ossido nitrico, sostanze che provocano vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare inducendo una infiammazione neurogena, che a questo punto è responsabile di modifiche biochimiche e del flusso ematico sia intra che extracranico e anche di impulsi nocicettivi lungo le vie nervose afferenti che raggiungono il nucleo caudato del trigemino.

È stato messo in evidenza anche un coinvolgimento del tronco encefalico nelle sue componenti controlaterali al dolore e più esattamente nel nucleo dorsale del rafe e nella parte dorsolaterale del ponte.

Un’ampia multifattorialità sottende anche le cefalee tensive e ciò non permette di individuare i meccanismi eziopatogenetici che stanno alla base di queste. Alla valutazione clinica e strumentale un’aumentata sensibilità delle componenti miofasciali pericraniche è elemento di riscontro comune. Si ritiene che questi segni semeiotici clinici possano derivare da differenti condizioni transitorie o permanenti, legate a situazioni anatomiche o parafisiologiche, come disordini oromandibolari, posture viziate non fisiologiche, traumatismi. Tali alterazioni possono essere influenzate anche da disordini affettivo-emozionali oppure da processi di sensibilizzazione dei sistemi di controllo del dolore.

In condizioni normali, quando si verifica un aumento del traffico di impulsi afferenti dai recettori o dai nocicettori posti nella regione miofasciale pericranica questo viene controbilanciato dai meccanismi centrali della nocicezione.

Nei soggetti predisposti l’incremento di fattori precipitanti protratti come un lungo viaggio, stress psicosociali, mancanza di un adeguato riposo, l’aumento degli impulsi nocicettivi può rendere meno validi i meccanismi di controllo del dolore e scatenare l’episodio della cefalea tensiva.

Ambienti poco favorevoli, disturbi psicoaffettivi, scarse capacità adattive e di problem solving creano le condizioni a che si instauri un circolo vizioso, con processi di sensibilizzazione dei nocicettori periferici e centrali, per cui anche stimoli “sottosoglia” diventano capaci di scatenare l’episodio emicranico.

Così si giunge gradualmente alla cronicizzazione della cefalea.

Questi soggetti tendono a scadere nell’attendere alle normali attività quotidiane, nella gestione dei ruoli sociali, scade la loro capacità intellettiva così come diventa molto instabile il loro stato emozionale. Si tratta di soggetti che fanno registrare nel tempo una progressiva perdita della loro produttività lavorativa, perché accumulano molti giorni di assenza sul lavoro e anche l’efficienza nel portare a termine un compito specialistico diventa sempre più scarso.

L’impatto economico della cefalea è notevole soprattutto per le forme più disabilitanti, i costi ricadono sulla società per l’impatto negativo che la patologia ha sul soggetto.

Sarebbe necessario promuovere screening presso la popolazione generale e nei luoghi di lavoro al fine di individuare e quantificare i soggetti affetti dalla patologia e indirizzarli dal medico. Spesso accade che il soggetto non ha adeguata coscienza di ciò da cui è affetto. Dopo l’invio alla medicina generale è compito del medico inviarli allo specialista per approdare ad una diagnosi più esatta ed intervenire efficacemente.

Oggi la medicina ha fatto notevoli progressi ed è possibile intervenire con farmaci adeguati che bloccano efficacemente l’attacco emicranico, ma ciò nelle forme sopra descritte non è sufficiente, perché diventa necessario un intervento cognitivo-comportamentale.  Durante la psicoterapia è bene che il terapeuta  coincida con il medico, perché deve gestire una terapia farmacologica e in contemporanea lavorare per incrementare le capacità di coping del soggetto nelle situazioni più varie attraverso prove di esplorazione, alle quali viene adeguatamente preparato, stabilizzare il suo stato emotivo attraverso l’uso della psicoterapia adeguata, intervenire anche con tecniche di rilassamento con EMG-biofeedback, che ci permette di insegnargli come rilassare le zone miofasciali in modo scientificamente riconoscendo le avvisaglie in modo da contribuire al blocco dello scatenamento della cefalea.

                                     Giacoma Cultrera

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Questi obiettivi iniziali sono principalmente compromessi con i cosiddetti pazienti difficili, mi riferisco cioè ad alcune forme di schizofrenia in cui non c’è un’adeguata coscienza di malattia per cui  il paziente non presenterà mai la giusta compliance oppure a molti dei disturbi di personalità, in cui è difficile porre un limite netto dei comportamenti anormali e, di conseguenza, non c’è la volontà di mettersi in discussione e di seguire un percorso armonioso che porti alla eliminazione dei comportamenti abnormi. Infatti, la psicoterapia si prefigge, in questi casi una modificazione dei comportamenti devianti, in modo da rendere il paziente meno vulnerabile all’impatto degli eventi stressogeni e, quindi, in grado di potere vivere la propria vita con un rischio minore di future reazioni psicopatologiche.

A volte è necessario aiutare quei pazienti, che esprimono fini poco realistici per la loro vita futura, a riformulare tali obiettivi e a porsi traguardi che, almeno in una prima fase, siano più a portata di mano. Occorre molta sensibilità e pazienza da parte del terapeuta per conquistare la fiducia del paziente e indurlo a riconsiderare le sue mete future: questo è un primo obiettivo importante al fine di non sovraccaricare quel senso di impotenza e la scarsa capacità che provano nel loro intimo, anche quando sembra che si propongano mete grandiose.

La risposta concreta da parte del terapeuta deve consistere nel fatto che il soggetto deve imparare a risolvere efficacemente le situazioni che incontra nella sua vita quotidiana e a sapere utilizzare in modo ottimale le opportunità che gli si offrono, ad esempio a favore della carriera, di un lavoro, di studi impegnativi, prima di prendere decisioni disadattive. Il focalizzare l’intervento terapeutico sulla strutturazione di competenze richiede che il terapeuta sia già arrivato ad una concettualizzazione del paziente e delle risorse che possiede e su cui bisogna costruire. Il paziente deve essere opportunamente preparato all’incontro da qualcuno nel quale ripone molta fiducia. E’ preferibile affrontare le problematiche che egli vive nel presente come minacciose, per poi muoversi verso quelle di maggiore rilievo, nel momento in cui il soggetto ha avuto già la possibilità di sviluppare competenze primarie e, quindi, sia stato in grado di imparare che i problemi hanno una soluzione che è accessibile anche a lui.

Nella relazione terapeuta/paziente grande rilevanza assume l’empatia che si instaura tra i due soggetti componenti del setting. L’empatia consiste nella capacità di potere momentaneamente fare propri i vissuti del paziente per coglierne perfettamente l’entità e la gravità. In questo modo si riesce a sviluppare una forma di conoscenza tacita, che si basa sull’essere riusciti a mettersi in sintonia con le emozioni provate da un altro soggetto. Comprendiamo naturalmente come l’empatia si riferisce alla capacità di saper cogliere la comunicazione emotiva dell’altro, anche quando essa non è espressa a parole. Safran e Segal hanno focalizzato gli aspetti interpersonali della relazione terapeuta/paziente in un setting psicoterapico cognitivo. Hanno suggerito che un terapeuta che prova delle emozioni di cui non sa rendersi conto immediatamente può interrompere il discorso condotto per fare presente al paziente il proprio stato d’animo e chiedere a lui in che misura esso corrisponda a quello che l’altro prova in quel momento. Questa strategia terapeutica (Perris) è importante per evitare errori soprattutto quando una sensazione di irritazione provata dal terapeuta non è altro che il riflesso di ciò che sta sentendo il paziente. Chiarire la situazione in questi casi è di grande aiuto per il proseguimento efficace del contatto. E’ chiaro che il fine ultimo di ogni psicoterapia sia quello di rendere il soggetto meno vulnerabile identificando gli schemi disfunzionali del Sé e modificandoli affinché diventino più adattivi. Preparare agli alti e bassi della vita che non risparmiano nessuno è un buon mezzo per prevenire o mitigare l’impatto di delusioni minori a cui i soggetti con molta probabilità andranno incontro nel futuro. A volte è necessario aiutare i pazienti che esprimono fini poco realistici per la loro vita futura a riformulare dei traguardi che sono più a portata di mano. Un fine immediato, anche con soggetti non più tanto giovani, può essere quello di aiutarli a sviluppare quelle capacità sociali che sono necessarie per vivere una vita quanto più autonoma è possibile.

Bowlby ha sottolineato che il ruolo del terapeuta che aderisce ai concetti basali della teoria dell’attaccamento deve consistere nel saper creare una condizione di sicurezza per il paziente, affinché questi sia in grado di esplorare quali sono i modelli operativi che ha in effetti costruito nelle proprie relazioni con l’ambiente. Fornire una base sicura da cui si può muovere per esplorare gli aspetti più problematici della propria vita passata e presente con la consapevolezza che c’è una persona di cui si può fidare e alla quale può ritornare per sostegno e conforto se ne avesse bisogno è fondamentale. Scopo del terapeuta è aiutare il paziente a diventare disinvolto e più tollerante innanzi alle frustrazioni che non potranno mai essere evitate nella vita. L’esplorazione di questi soggetti è tutt’altro che facile, spesso risveglia dubbi, riattiva dolori di esperienze vissute o paura di ripeterle in modo ancora più grave. Per controbilanciare tali aspetti il terapeuta deve essere preparato ad essere continuamente empatico e flessibile nel suo atteggiamento così come il colloquio terapeutico deve essere mantenuto su un livello elementare. E’ in questo clima che il mirroring descritto da Kohut (1971) può aiutare il paziente a sviluppare un senso di sé positivo. La comunicazione nel setting deve essere diretta e inequivocabile perché i pazienti gravi tollerano pochissimo l’ambiguità e non bisogna scatenare situazioni di angoscia che potrebbero risultare penose. Aiutare il paziente a riflettere sui propri pensieri sicuramente lo aiuta a sviluppare il metapensiero in rapporto alle capacità cognitive che possiede. Da un punto di vista cognitivista possibili descrizioni disfunzionali che il paziente da di sè stesso devono essere messe in discussione, perché è in questo modo che il soggetto può essere guidato a raggiungere progressivamente formule più funzionali.

                                             Giacoma Cultrera

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