Il disturbo della condotta nell’infanzia si può manifestare con sintomi semplici, come crisi pantoclastiche, di collera, disobbedienza, etc…, ma possono diventare nell’adolescente, se trascurate, molto più complesse con grosse irregolarità ed abnormi disadattamenti di inserimento nel tessuto sociale.

I bambini che hanno questi disturbi sono divisi in gruppi in base alla prevalenza dei sintomi:

1. Sono bambini disadattati, aggressivi, turbolenti, con una tolleranza alla frustrazione molto bassa e non sono capaci di trattenere i loro impulsi, perché sentono l’urgenza di dare soddisfazione immediata ai loro desideri.
2. Non si proiettano nel futuro immediato e non sono preparati a superare il fallimento senza provare rabbia e delusione spropositati.
3. Presentano desideri deboli, non adeguati e confusi e, di conseguenza, tendono ad interpretare qualunque limitazione loro imposta dagli adulti come forme di rifiuto affettivo.
4. In ultima analisi mostrano evidenti disturbi nella sfera relazionale, sono attanagliati da sensi di colpa conseguenti ai loro fallimenti, hanno un senso di responsabilità molto ridotto e non sono in grado di resistere alle tentazioni.

Pertanto, in base alle teorie antropologiche questi soggetti deviano perché hanno impulsi molto potenti e capacità di controllo molto deboli.

È un dato oramai accertato che i disturbi della condotta variano da un punto di vista percentuale da 1.5% a 5.5% a seconda dell’età del paziente, dell’appartenenza (rurale o urbana) e degli strumenti di valutazione adottati. È nettamente più colpito il sesso maschile ed il disturbo tende a persistere nell’età adulta, almeno quando si manifesta fin dall’infanzia. Quelli, invece, insorti più tardivamente nell’adolescenza sono di più facile risoluzione.

Complesse risultano le interrelazioni di comorbidità con i disturbi specifici dell’apprendimento, con l’abuso di sostanze, con comportamenti come il suicidio o il tentato suicidio.

I disturbi della condotta anche in fase adolescenziale sono rappresentati da una serie di comportamenti che infrangono sistematicamente i diritti degli altri e le regole sociali. Si ha l’aggressione verso persone e animali, la distruzione di proprietà, l’inganno e il furto, e, infine, il vagabondaggio, la mancata frequenza scolastica. In genere queste condotte deviate si manifestano con maggiore costanza intorno ai 13 anni.

A seconda della intensità clinica con cui si presentano vengono classificati in lievi, medi e gravi. Dal punto di vista psicologico-emotivo questi soggetti si connotano per essere scarsamente empatici, non si identificano adeguatamente con il loro prossimo, tendono ad attribuire all’altro intenzioni aggressive, proiettano il loro stato emotivo operando un’attribuzione di causa esterna, hanno una tolleranza alla frustrazione molto bassa, mostrano interessi sessuali piuttosto precocemente, e altrettanto presto acquisiscono abitudini negative quali il fumare o il bere alcolici.

Ovviamente l’insieme di tutti questi aspetti comportamentali rende difficoltoso il loro inserimento nel tessuto familiare quanto in quello scolastico, dove ottengono risultati assai scarsi.

I disturbi realmente tali tendono a degenerare in vere e proprie forme psicopatologiche, che, purtroppo, hanno fatto registrare il loro netto incremento negli ultimi decenni specialmente nelle aree urbane.

Il disturbo della condotta è spesso intersecato con altre gravi patologie come il Disturbo Bordeline di personalità, il Disturbo Antisociale di personalità o ancora si embrica con il quadro del Disturbo Oppositivo, Provocatorio rendendo la manifestazione clinica complessa e disordinata.

Nei tentativi di cura si ritorna sempre alla dimensione psicologica della microrelazione genitore-bambino, che in questo caso è inevitabilmente compromessa. Il disturbo è espressione di un rapporto affettivo critico e difficile, che i terapeuti individuano come l’elemento base da cui tutto viene generato.

Gli interventi prevedono anche una serie di provvedimenti sul piano psicologico e ambientale.

Se il disturbo è associato a un palese disordine del tono dell’umore o ad un elevato stato d’ansia, allora l’uso razionale del farmaco è giustificato per migliorare la compliance ed attutire i sintomi più distonici sul piano sociale del ragazzo.

Stabilizzatori del tono dell’umore e neurolettici sembrano essere i farmaci che riescono più ad incidere sui sintomi fuori controllo come l’impulsività e l’aggressività. Tuttavia, le risposte individuali sono molto differenziate e per la difficoltà di seguire questi ragazzi che spesso trovano terreno fertile in ambienti vicini al crimine non abbiamo dati certi sugli effetti della terapia sul lungo tempo.

La psicoterapia sia quella individuale che familiare rivestono un ruolo di primo piano, perché sono finalizzate ad ottimizzare quelle risorse residue che ancora possiamo trovare nel nucleo familiare. Le potenzialità che la famiglia presenta vengono utilizzate anche per un adeguamento a modelli comportamentali funzionali, seguendo precise indicazioni psicopedagogiche.

Su un piano relazionale si cerca di esplorare e recuperare per quanto possibile il rapporto genitore-figlio. Importante è, infatti, valutare la possibilità delle aree di recupero e sviluppo sul piano emozionale di un rapporto affettivo che certamente ha presentato troppe crepe e impossibilità di crescita adeguata, secondo le necessità ampiamente descritte nel rapporto di accudimento dei piccoli di homo sapiens. 

Fondamentali sono anche gli interventi preventivi, che comportano la coordinazione di una serie di provvedimenti che riguardano la complicata sfera sociale.

                                    Giacoma Cultrera

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Abbiamo tre ordini di disturbi che corrispondono ai tre ambiti più classici dell’istruzione scolastica:

disgrafia;

dislessia;

discalculia.

La disgrafia è secondo il DSM IV la caduta al di sotto della norma della prestazione di scrittura in rapporto a quanto ci si attende da un soggetto di una certa età, intelligenza, scolarità. Secondo Brotini è la difficoltà specifica di riprodurre i segni alfabetici e numerici il cui tracciato appare incerto, irregolare nella forma e nella dimensione e in ogni caso inadeguato ai modelli.

La disgrafia va tenuta distinta dalla disortografia che, invece, è riferita ai contenuti, i quali possono riguardare la parola e in questo caso si avranno omissioni di lettere, mancanza di apostrofi, accenti, uso inappropriato delle concordanze;  oppure la frase e, in questo secondo caso, si riscontreranno errori nelle regole grammaticali e sintattiche.

Questa distinzione è molto importante sotto il profilo della riabilitazione, che è più psicomotoria per la disgrafia e neuropsicologica per la disortografia.

I disturbi della scrittura non possono essere adeguatamente compresi se non si considerano i metodi di insegnamento di questa che vanno sottoposti a dotta e vasta revisione.

Il processo di apprendimento della scrittura contempla tre tipi di prestazione:

1. Il dettato, che in italiano è favorito dall’elevata coincidenza tra grafemi e fonemi, cosa, ad esempio, che non accade in inglese. Nell’analisi del dettato noi possiamo riscontrare turbe fonologiche, le quali diventano causa di errori ed omissioni e turbe ortografiche, che invece inducono errori nella scrittura di parole omofone. Va ricordato che le turbe fonologiche sono più facili da risolvere e scompaiono più facilmente.
2. La scrittura spontanea, la quale richiede che si realizzi la convergenza di un numero elevato di elementi neuropsicologici, tra cui i patterns grafomotori, il controllo motorio, le competenze della mano, l’analisi oculomotoria…
3. La copia, che comporta la messa in opera di prassie costruttive e visive, ricordando che la impossibilità di copiare non impedisce la scrittura come avviene nei ciechi.

L’apprendimento della scrittura è molto complesso e richiede l’integrità di molte vie nervose. Tra i primi prerequisiti a dover essere integri sono quelli percettivi visivi, psicomotori ed esperienziali; altri che sono richiesti progressivamente man mano che la scrittura viene appresa sono sempre di tipo percettivo, ma uditivi e neuropsicologici, cioè linguistici, spaziali, temporali, connessi alla dominanza.

Il mancino non è un disgrafico, ma può divenirlo se viene corretto malamente e non facilitato, utilizzando le tecniche ad personam più idonee per farlo scrivere con fluidità e senza sforzo eccessivo.

Il trattamento della disgrafia e della disortografia è piuttosto complicato, perché ogni trattamento deve prevedere un’analisi individuale accurata, al fine di riconoscere il tipo di errore prevalente nella sua reale entità e di lavorare su questo in modo isomorfo, cioè eseguendo un trattamento mirato e non generico.

Se si considera la distinzione classica, in base alla quale la disgrafia è la difficoltà primaria di eseguire il gesto grafico, allora bisogna prendere in considerazione le alternative alla scrittura manuale, come la scrittura con le lettere mobili, quella a macchina o con il computer. Tuttavia, il nostro intervento deve essere finalizzato a sviluppare e consolidare quelle aree che sono più deboli e più si interviene su un bambino piccolo migliori sono i risultati: occorrono esercizi motori e percettivi, bisogna curare la direzione dello sguardo, effettuare attività psicomotorie come la tecnica dello strappo, del ritaglio e altre.

Più complesso è il caso della disortografia, perché le difficoltà sono dovute ad una disorganizzazione neuropsicologica. Condizione fondamentale per porre diagnosi è che il bambino abbia un livello intellettivo normale. Le sedute non sono delle lezioni, bensì momenti in cui si lavora in due per riconquistare la motivazione e lottare contro un atteggiamento di rinuncia che tende ad instaurarsi.

Spesso ricorriamo al programma Frostig con l’esecuzione di una serie di esercizi che agiscono su cinque aree:

1. La coordinazione oculo-manuale;
2. La percezione figura-sfondo;
3. La costanza percettiva;
4. Il corretto riconoscimento delle posizioni spaziali e delle relazioni spaziali.

Un trattamento attento e sistematico condotto da un terapeuta esperto produce risultati di grande interesse, che migliorano notevolmente la vita del bambino.

Un’attenzione va rivolta a quei bambini che presentano una deficienza dei difetti uditivi modesti e clinicamente non apprezzabili: il loro riverbero sulla scrittura è, comunque, evidente, e in tutti questi casi la correzione del difetto percettivo dimostra che il risultato diventa la normalizzazione della prestazione con l’inevitabile miglioramento della qualità di vita del soggetto.

                                       Giacoma Cultrera

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L’iperattività si manifesta con una eccessiva instabilità motoria: dall’essere costantemente in movimento, passando da un’attività all’altra con un atteggiamento molto superficiale, dal non riuscire a stare fermo in classe e in tal modo dal non essere in grado di portare a termine alcun compito.

L’impulsività si traduce nell’incapacità di rispettare il proprio turno nell’interazione con gli altri, nell’intervenire a sproposito e nel non essere in grado di controllarsi.

Queste caratteristiche creano non pochi problemi nella vita del soggetto che tende a mostrare disadattamento negli ambienti, familiari o scolastici, che lo accolgono. L’incidenza è del circa 3-5% e varia nelle differenti popolazioni. È importante ricordare che un certo grado di iperattività la riscontriamo anche nei bambini con ritardi mentali lievi ed in quelli che sono stati affetti da un’encefalopatia postnatale. Tuttavia, questo quadro si presenta anche in soggetti che mostrano un’intelligenza normale ed che sono esenti da deficit sensoriali.

In seguito ad esami accurati si riscontrano in questi bambini “piccoli segni neurologici”, rappresentati da minime disfunzioni percettivo-motorie e da anomalie elettroencefalografiche indicate come minimal brain disfunction.

L’attenzione è un aspetto cognitivo complesso nella sua struttura in quanto trasversale a qualsiasi tipo di elaborazione dell’informazione, è, infatti, un processo selettivo in grado di filtrare le informazioni rilevanti rispetto a quelle meno importanti. Le capacità attentive sono limitate e il loro uso così come l’allocazione è molto flessibile e riveste una notevole importanza in quanto sta alla base di ogni processo di apprendimento.

Ai fini di comprendere cosa avviene nel bambino con iperattività psicomotoria interessante è il modello interpretativo di Aslin (1981):

1. Lo sviluppo autonomo di un’abilità.
2. La necessità che un’abilità sviluppata autonomamente sia sostenuta dall’esperienza.
3. Il ruolo determinante dell’esperienza che serve per attivare l’abilità innata.
4. L’importanza che hanno le successive esperienze non tanto per l’attivazione primaria quanto nel successivo sviluppo dell’abilità.
5. Infine, il ruolo che le esperienze hanno nel dotare un’abilità di fini e contenuti.

Notevole rilievo riveste la maturazione dei lobi frontali, man mano che crescono diventano più flessibili nel controllo del focus attentivo e sono maggiormente in grado di utilizzare strategie di attenzione consone al caso.

La posizione più attendibile è quella di un microdanno organico che induce una maggiore vulnerabilità alle problematiche psicologiche. Vengono chiamate in causa l’età gestazionale, la prematurità, una probabile sofferenza pre e perinatale. Dagli studi condotti, comunque, si evince che nessun risultato è significativamente preponderante sugli altri. Sembra che la regione fronto-limbico-striatale e le sue interconnessioni possano essere la sede anatomica della causa della sindrome. I diversi dati biologici riferiti a carenze di produzione di catecolamine e serotonina o di GRTH risultano contraddittori e non forniscono dati univoci.

Molti ritardi mentali sono instabili ed iperattivi, ma ad un’attenta analisi del soggetto affetto da iperattività quasi sempre si constata che la disattenzione è proporzionale al deficit intellettivo.

Il bambino iperattivo è inevitabilmente oggetto di rimproveri, punizioni, tentativi di contenimento e il giudizio su di lui, non mancando di una connotazione moralistica, contribuisce alla costituzione di un’identità negativa. Il bambino si accorge di essere emarginato e scartato, di avere scarsi rendimenti scolastici e che è meno abile dei suoi compagni; inevitabilmente deriva anche da tutto ciò disistima, reattività, ansia e depressione.

All’esame PET è emerso che le regioni striatali bilateralmente e le periventricolari sono ipoperfuse e un certo miglioramento lo si ottiene con l’uso del metilfenidato che aumenta il flusso sanguigno.

Il trattamento globale ovviamente non deve escludere interventi di tipo psicologico, educativi e didattici. Il bambino deve essere tollerato, aiutato a non sentirsi diverso o colpevole. L’instabilità può essere affrontata con tecniche psicomotorie, mentre la didattica deve essere meglio calibrata sulle sue capacità. A ciò è necessario aggiungere l’uso di farmaci quali il metilfenidato che abbiamo già spiegato come agisce; la destroamfetamina, che incrementa il rilascio delle catecolamine centrali e la pemolina che è simile agli altri psicostimolanti però possiede un minore effetto simpatico-mimetico. Il meccanismo d’azione di quest’ultima non ci è ancora completamente chiaro. I triciclici vengono solitamente usati in un’unica somministrazione giornaliera.

L’osservazione clinica porta a verificare che questi soggetti tendono a migliorare durante la pubertà e con l’età adulta l’iperattività scompare del tutto. Tuttavia, studi longitudinali hanno dimostrato che tranne per il miglioramento delle capacità cognitive, questi pazienti presentano, secondo una percentuale elevata, anomalie della condotta nell’età adulta con l’impronta di una personalità antisociale che spesso li fa evolvere verso comportamenti criminali veri e propri o verso l’abuso di sostanze tossiche e di alcool. Sono stati descritti aspetti che possono avere un valore predittivo come l’instabilità emozionale, il tasso di aggressività, la salute mentale dei genitori, il livello socioeconomico ed il livello intellettivo. Naturalmente lo studio di questi aspetti ci serve per sviluppare meglio modelli di intervento che abbiano un valore di prevenzione.

Là dove possibile l’aiuto della psicoterapia cognitivo-comportamentale  con lo studio dell’ambiente e la possibilità di favorire lo sviluppo di aree favorevoli, l’intervento strutturato sul sistema scolastico e sulle figure che ruotano attorno al bambini con il potenziamento dei suoi punti di forza, la pianificazione di un programma di comportamenti e di approccio scolastico in seguito ad attenta valutazione del bambino e allo stesso modo l’intervento sull’ambiente sociale migliorandolo a che rappresenti un modeling positivo sono alcuni degli elementi che ci permettono di aiutare più efficacemente questi piccoli pazienti sortendo un effetto positivo sull’evoluzione della patologia nella vita adulta.

                                           Giacoma Cultrera

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