Tra le parasonnie legate al comportamento annoveriamo il sonnambulismo che si manifesta già nei bambini.

Questo disturbo è rappresentato da episodi ricorrenti, durante i quali il soggetto rinviene da un sonno profondo, in genere nel primo terzo della notte, e, senza svegliarsi, compie dei movimenti complessi, tra cui l’alzarsi dal letto e camminare per certi tratti. È difficile o addirittura impossibile comunicare con i sonnambuli, poiché sembra che il disturbo sia in qualche modo direzionato al raggiungimento di uno scopo.

Si può manifestare con la ripetizione del medesimo comportamento dal significato abbastanza chiaro, come quello dei bambini che si alzano e raggiungono il letto dei genitori per dormire o quello dell’adulto che tenta di preparare un pasto. Raramente i sonnambuli mangiano simulando un episodio di nocturnal eating syndrome.

Possono emettere dei suoni incomprensibili oppure fare dei discorsi intelligibili, molto raramente possono essere aggressivi soprattutto se qualcuno cerca di limitare i loro movimenti.

A volte corrono seri rischi di farsi male, soprattutto, quando sono soli e fanno percorsi pericolosi provocandosi scottature e tagli.

Un episodio di sonnambulismo ha durata che, in genere, varia da 1 a 5 minuti, purtroppo vi sono documentazioni di casi più complessi, seppure rari, tali da indurre il paziente a guidare, che si sono prolungati per oltre 1 ora.

Molto raramente si possono manifestare nel paziente episodi misti, cioè che iniziano con il terrore notturno e che evolvono verso un caso di sonnambulismo conclamato.

Gli episodi generalmente terminano spontaneamente, più raramente con un risveglio forzato. È piuttosto difficile svegliare un sonnambulo ed è preferibile non farlo, ma se si è compiuta questa operazione ci si troverà davanti una persona che mostra uno stato di confusione mentale con una completa amnesia dell’evento. A volte possono ricordare qualcosa, ma è netta in loro la sensazione che non riuscivano a fermare i comportamenti emessi durante l’episodio di sonnambulismo. Questi, però, sono ricordi rarissimi. In maniera altrettanto rara si possono verificare comportamenti violenti.

Il sonnambulismo si può manifestare a qualunque età, dal momento in cui il soggetto comincia a camminare. È comune nei bambini tra i 4 e i 6 anni e, di solito, scompare durante l’adolescenza. Non sono rari, comunque, i casi che persistono in età adulta. Spesso è presente in questi soggetti una certa familiarità che riguarda anche altri disturbi del risveglio dal sonno lento: in modo particolare i terrori del sonno e i risvegli confusionali. Sono stati individuati dei fattori che possono favorire un attacco durante la notte: si tratta di elementi che rendono il sonno più profondo come la privazione di sonno o l’uso di farmaci che deprimono il SNC. Anche lo stress, il dolore, l’apnea del sonno, una vescica ripiena possono innescare un attacco.

Le polisonnografie eseguite da molti studiosi hanno evidenziato che gli episodi si verificano negli stadi III e IV del sonno, prevalentemente alla fine del primo o del secondo ciclo NON REM.

La fisiopatologia ha dimostrato che è presente una forte pressione del sonno dovuta a fattori genetici, poiché questi soggetti sono profondi dormitori, che c’è una predisposizione nella giovane età, che prima dell’attacco hanno avuto una recente privazione del sonno o un trauma cranico o uso di farmaci che deprimono il cervello; questi probabilmente accanto ad altri fattori provocano una difficoltà nella transizione dal sonno alla veglia associati a cause che inducono la frammentazione del sonno.

Tale combinazione di fattori potrebbe spiegare, perché certi comportamenti che sono tipici di uno stato di veglia si associano, invece, ad un certo grado di “sonno cerebrale”.

Le crisi epilettiche complesse legate al sonno accompagnate da automatismi deambulatori sono molto rare; tuttavia, non bisogna dimenticare come in questi casi i comportamenti sono associati a scariche elettroencefalografiche critiche e che crisi simili compaiono anche durante il giorno.

La terapia del sonnambulismo nei bambini molto piccoli è spesso inutile, in genere, i genitori devono essere rassicurati che con la crescita questi disturbi tendono a scomparire.

Se crescendo il disturbo non rientra e diventa uno stress per la famiglia e soprattutto un pericolo per il paziente stesso, allora è il caso di iniziare una terapia.

Le psicoterapie si sono rivelate particolarmente efficaci nel trattamento di questo disturbo, la cognitivo-comportamentale interviene sul nucleo familiare e sul soggetto affetto dalla patologia. Si comincia a dare consegna di evitare tutti i fattori, che abbiamo presentato e che possono favorire il sonnambulismo. Prevenire i rischi significa anche: chiudere le porte a chiave, serrare le finestre, rimuovere tutti gli oggetti acuti o taglienti. 

Si interviene anche farmacologicamente attraverso la somministrazione di farmaci come il diazepam o il clonazepam uniti ai triciclici per brevi periodi di tempo.

È ovvio che la psicoterapia è mirata principalmente sull’adolescente aiutandolo a fortificare la sua vulnerabilità legata all’architettura del sonno. Contemporaneamente l’intervento avviene da una parte sull’ambiente che più lo riguarda al fine di diminuire le conflittualità che accumula nel profondo e dall’altra sul piano individuale il dialogo con il terapeuta è progressivamente teso a sviluppare maggiori capacità introspettive per creare quelle basi necessarie per sciogliere i nodi emotivi conflittuali. Migliorando la sua qualità di vita diurna questo gradualmente avrà un riflesso anche sulla struttura del sonno.

Non è sufficiente intervenire sul soggetto interessato, ma l’intervento del terapeuta deve essere rivolto anche ai familiari conviventi, i quali in base al diverso ruolo ed alla differente intensità di affetti riceveranno compiti dal professionista per ristabilire degli equilibri che magari solo apparentemente favoriscono autonomia ed esplorazione del soggetto in crescita. L’intervento psicoterapico complesso ed articolato stimolerà un processo evolutivo in tutta la famiglia, eliminerà abitudini distorte ed indurrà la crescita del soggetto con un superamento del problema che diventa a questo punto molto probabile.

                                Giacoma Cultrera

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La percezione è una attività cerebrale che ha funzioni importanti nella ricezione degli stimoli dal mondo esterno e viene fortemente intaccata in molte patologie psichiche.

Le tecniche di imaging, oggi, a nostra disposizione fanno rilevare come sotto stimolazione encefalica l’attività percettiva si associ non solo all’attivazione delle aree sensoriali specifiche corticali, ma si osserva, anche, un complesso e variegato quadro di interazione tra aree corticali e sottocorticali. In fondo l’analisi fenomenica del processo percettivo mostra chiaramente come sua prerogativa fondamentale è il riconoscimento degli stimoli e la loro attribuzione di significato. Queste sono funzioni che richiedono il coinvolgimento sia di attività cognitive che emozionali, per cui si pongono molto oltre il semplice riconoscimento del segnale sensoriale.

Normalmente dal mondo esterno arriva un flusso continuo di stimoli che raggiunge gli organi sensoriali periferici. Già a livello di questi organi le informazioni esterne vengono sottoposte ad una prima selezione, di conseguenza vengono inviate in forma codificata e pre-strutturata ai nuclei intermedi e poi alle aree corticali specializzate. Il concetto di percezione va al di là dell’attribuzione di significato ad uno stimolo sensoriale esterno, infatti, vanno presi in considerazione anche quelli di origine “intrapsichica”. 

Non va sottovalutato che un’attività immaginativa di una percezione sensoriale induce nelle strutture cerebrali un processo di elaborazione in modo molto simile a quanto si verifica nel processo percettivo basato su stimoli fisici “esterni”.

Da quanto detto evinciamo che l’attività percettiva è parte integrante delle funzioni cognitive, emozionali, motorie, comportamentali e ne è al tempo stesso condizionato e condizionante.

Dopo la prima selezione periferica è a livello corticale che avviene un ulteriore processo di organizzazione, selezione e strutturazione delle informazioni che verranno riconosciute da una complessa rete neuronale della corteccia come “immagini” significative. Gli stimoli così filtrati e selezionati vengono correlati e confrontati con dati presenti in esperienze precedenti e, di conseguenza, immagazzinati in memoria. Naturalmente questo è un processo che inevitabilmente coincide con il riconoscimento dello stimolo.

I dati in questo modo elaborati vengono associati alla situazione-stimolo esterna, che ha dato l’avvio al processo ed è così che la percezione acquisisce le sue connotazioni di fisicità, di localizzazione dell’oggetto percepito nello spazio esterno e di riconoscimento e di attribuzione di significato.

Questi procedimenti successivi avvengono sotto il rigoroso controllo del sistema nervoso centrale, che registra e organizza ogni dato percettivo in funzione di altri fattori determinanti, come le esperienze precedenti, lo stato emozionale, lo stato di coscienza ed altro.

La selezione, la codificazione, la strutturazione, il riconoscimento e l’attribuzione di significato rappresentano dei punti di snodo fondamentali del procedimento percettivo.

Da quanto detto è facile dedurre che i disturbi della percezione possono essere originati da alterazioni organiche e funzionali che interferiscono con la serie dei meccanismi sopra descritti in uno qualsiasi dei punti nodali del processo di elaborazione dell’informazione o nel procedimento percettivo nella sua globalità.

Conseguenza ne è che i disturbi della percezione possono essere molti ed estremamente variegati. Affinché possa essere effettuata un’analisi percettiva adeguata dello stimolo le funzioni sensoriali basali devono essere necessariamente intatte, cioè la visione, l’acuità, il campo visivo. Può succedere che il mancato riconoscimento di un segnale sia legato ad un deficit di uno dei seguenti livelli di elaborazione: 1) disturbi sensoriali elementari; 2) deficienza dell’analisi percettiva dello stimolo (agnosia percettiva); 3) agnosia associativa, cioè incapacità di un’analisi delle conoscenze strutturali, funzionali e semantiche dello stimolo.

In certi casi possono riguardare l’intaccatura delle caratteristiche reali solo dal punto di vista quantitativo, in altre situazioni si tratta di creazioni di percezioni senza uno stimolo esterno adeguato, bensì utilizzando solo dati interni.

I disturbi della percezione sono strettamente connessi al funzionamento globale della vita psichica. In questo caso i campi sensoriali interessati, le modalità formali di manifestazione del disturbo, ma soprattutto il livello di “convinzione della realtà” dell’alterazione percettiva sono in stretta correlazione con le condizioni emozionali, con la conservazione o meno di “giudizio della realtà” e della capacità di critica, con le modalità di funzionamento del e con i livelli di coscienza.

La plasticità della corteccia somatosensoriale nei primati tende a dimostrare che la variabile temporale ha una importanza determinante. Sembra, infatti, che gli impulsi sensoriali che giungono alle aree corticali determinerebbero un’attivazione che si diffonde alle aree vicine attraverso un meccanismo ondulatorio concentrico supportato dalle interconnessioni neuronali. La successione della percezione degli stimoli viene codificata a livello corticale in schemi di tipo spaziale. Ovvero la collocazione temporale degli stimoli sarebbe indotta dalla configurazione di confluenza dei fronti d’onda originati dalle aree corticali che rappresentano le regioni cutanee stimolate in successione.

Queste teorie derivano dall’osservazione e dall’interesse crescente negli ultimi anni del problema della percezione del tempo. Di fatto gli stimoli giungono alla coscienza utilizzando canali sensoriali diversi, che hanno tempi di trasmissione peculiari. Tuttavia, nonostante tale diversità vengono percepiti in maniera sincrona. Il riarrangiamento delle mappe corticali gioca un ruolo importante e secondo una teoria ondulatoria proposta la successione degli stimoli somministrati in ripetizione genererebbe dei campi di facilitazione corticali unidirezionali (Bonafede, 2001) che identificano la sequenzialità degli eventi. Gli effetti di notevole plasticità verrebbero individuati in un punto intermedio tra la prima proiezione corticale dello stimolo e quella del secondo, che agirebbe da fattore scatenante di un effetto memoria della percezione registrata.

                                                 Giacoma Cultrera

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I sintomi più comuni sono il russamento forte ed intermittente, associato ad un sonno non ristoratore e ad una sonnolenza diurna eccessiva accompagnata da stanchezza. I partner descrivono preoccupanti arresti della respirazione durante il sonno, suoni di soffocamento e rantoli stridenti quando questa riprende.

L’occlusione totale delle vie aeree superiori viene denominata apnea ostruttiva, mentre l’occlusione parziale è definita ipopnea. Le registrazioni polisonnografiche dimostrano che le apnee corrispondono ad una cessazione totale del flusso d’aria al naso e alla bocca della durata di almeno 10 secondi, associata a ripetuti sforzi addominali e toracici di tipo inspiratorio. Le ipopnee, invece, corrispondono ad una diminuzione del flusso d’aria di oltre il 50% della durata di almeno 10 secondi, associate sempre a continui sforzi respiratori.

Il rischio di sviluppo di questa sindrome aumenta con l’età ed è fortemente correlato all’obesità ed al genere maschile. L’incidenza è massima fra i cinquanta e i settant’anni.

La sindrome si associa ad un incremento della mortalità per complicazioni vascolari o incidenti sul lavoro e stradali.

A causa delle apnee notturne l’emodinamica sistemica e polmonare è soggetta a variazioni acute e croniche. Aumenti significativi della pressione arteriosa sistemica avvengono ciclicamente in coincidenza con gli episodi di apnea, con punte massime al momento della ripresa della ventilazione. Un calo della PaO2 e un aumento dell’acidosi segnalano ai chemiorecettori carotidei di innescare una vasocostrizione arteriolare con un aumento della resistenza vascolare sistemica. L’incremento dello sforzo ventilatorio, però, contro una via aerea occlusa provoca un sensibile incurvamento verso sinistra del setto intraventricolare e fa diminuire la gittata cardiaca. Con pressioni inspiratorie molto negative si può verificare un collasso ventricolare sinistro. Con la ripresa della ventilazione aumenta il tono simpatico che induce riflessi di distensione polmonare, i quali generano tachicardia facendo aumentare la gittata cardiaca. L’elevata attività del sistema nervoso simpatico è dimostrata anche dagli alti livelli di catecolamine urinarie, che ritornano normali dopo l’apnea. La sindrome ostruttiva nel 40% dei casi si accompagna ad un aumento della pressione arteriosa.

Lo sviluppo di ipertensione polmonare persistente e di cuore polmonare può essere correlato ad una grave ipossiemia durante il sonno, ma è più probabile che si verifichi in caso di ipossiemia diurna. Il trattamento delle apnee migliora l’ipertensione polmonare e lo scompenso cardiaco destro. I pazienti con apnee presentano spesso aritmie cardiache strettamente legate al sonno. Una aritmia sinusale accompagna ciascun ciclo respiratorio ostruttivo nel quale la frequenza diminuisce con la cessazione del flusso e accelera con la ripresa della respirazione. Queste variazioni di frequenza combinate con l’ipossiemia creano una predisposizione ai difetti di conduzione, alle aritmie maligne e forse anche alla morte improvvisa.

La maggior parte delle occlusioni respiratorie nel sonno avvengono nelle aree di tessuto molle delle vie aeree superiori. La fisiopatologia ci insegna che le dimensioni delle vie aeree superiori dipende dall’equilibrio delle forze tra i muscoli dilatatori di queste, che ne mantengono la pervietà, e la pressione intraluminale faringea negativa creata durante l’espansione toracica per l’inspirazione. Anche i fattori scheletrici sono importanti, poiché la pervietà di queste vie necessita della coordinazione dei relativi muscoli dilatatori e respiratori. Negli uomini adulti all’atto dell’addormentamento si verifica un aumento della resistenza dovuto ad una riduzione del tono muscolare delle vie aeree superiori: nei russatori quest’incremento è maggiore.

Il principale metodo di valutazione è costituito dalla polisonnografia eseguita durante un’intera notte di sonno in laboratorio. L’esame dedica diversi canali all’EEG, all’elettroculogramma, all’EMG del mento non invasiva e degli arti, alle misurazioni qualitative del flusso oronasale, agli sforzi respiratori toracici e addominali, all’elettrocardiogramma e all’ossimetria del polso. Lo studio deve essere protratto per l’intera notte proprio per le variazioni sostanziali dei disturbi respiratori che avvengono generalmente tra un ciclo di sonno e l’altro. Non dimentichiamo che il sonno REM si pone sul finire della notte e se la registrazione è breve si rischia di non cogliere delle alterazioni. Esistono anche studi di imaging, spirometrie, emogasanalisi e tanto altro.

Una volta diagnosticata la terapia non sempre è facile: nei pazienti obesi è risaputo che la diminuzione del peso allevia i sintomi e a volte rappresenta la cura definitiva; gli antidepressivi triciclici come la protriptilina sono stati usati per aumentare il tono muscolare e diminuire la durata del sonno REM; un enorme passo in avanti è stato fatto con gli apparecchi commerciali di pressione positiva continua. L’entità della pressione deve essere stabilita individualmente per ciascun paziente: la pressione ottimale è quella minima che elimina completamente le apnee ostruttive, le ipopnee e il russamento.

Ci sono poi trattamenti ortodontici o di osteotomia sagittale inferiore o approcci chirurgici come la tracheotomia o resezioni del palato molle che non danno i risultati sperati. Raramente un’apnea ostruttiva superiore beneficia fino alla guarigione di una tonsillectomia per ipertrofia ghiandolare o di una adenoidectomia sempre per ghiandole ipertrofiche.

Nei bambini esiste una relazione tra l’asma e l’ostruzione delle vie aeree superiori, questo avviene perché la componente allergica provoca edema delle mucose e ipertrofia della regione faringea. Ciò limita la crescita maxillomandibolare causando quel restringimento che sarà causa delle apnee.

Da quanto descritto si è compreso che si tratta di una patologia complicata nella sua fase finale, di conseguenza è importante non trascurare i sintomi iniziali di un disturbo che può avere altra causa, la quale, però, se ben curata evita l’evoluzione nefasta, altrimenti le complicazioni che poi si palesano in età adulta sono ineluttabili!

In patologie così complesse come in altre essere seguiti per un problema del sonno da un terapeuta che sia anche un medico ed uno psichiatra è di fondamentale importanza, perché la conoscenza delle complicazioni del quadro clinico gli permette di collaborare efficacemente in equipe con gli altri specialisti che intervengono e valutare anche i miglioramenti raggiunti o se non c’è consapevolezza della gravità del quadro organico può sensibilizzare la persona verso un intervento organico mirato ed integrato con quello psichico.

                                        Giacoma Cultrera

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Nonostante la spontaneità dell’impulso aggressivo e la sua pericolosità, essendo un istinto innato e in quanto tale non eliminabile, molto raramente gli animali della stessa specie si uccidono tra loro. Questo è reso possibile dall’intervento di meccanismi frenanti, dei quali uno è il “moto ri-diretto” cioè un’attività, che viene innescata da elementi con funzione inibente, e che viene scaricata su un altro oggetto. L’altro meccanismo è la “ritualizzazione”, concetto che si riferisce a quei comportamenti che hanno perso la specifica funzione originaria e che si sono trasformati in cerimonie simboliche e che sono rappresentati dall’esibizione di atteggiamenti di minaccia sino alla lotta ritualizzata vera e propria. Nel corso dell’evoluzione la funzione di questi meccanismi è consistita nel dirottamento di impulsi aggressivi verso canali innocui per la preservazione della specie.

La ricerca etologica ci ha insegnato che ci sono delle classi di eventi che tendono ad innescare impulsi aggressivi. In genere, minacce, sfide, cambiamenti nello stato gerarchico, perdite di varia consistenza tendono a scatenare impulsi aggressivi. Tuttavia, bisogna operare una distinzione tra istinto aggressivo e comportamento dello stesso tipo che si può tradurre in violenza. A che un individuo possa trasformare l’impulso aggressivo in comportamento violento è necessario che si combinino tutto un insieme di fattori, che agiscono come amplificatori dell’istinto che avverte.  Esempi di fattori che agiscono da amplificatori sono i problemi scolastici, una storia di azioni aggressive, sensazioni notevoli di sfiducia, facile accesso alle armi e un atteggiamento tollerante da parte dell’ambiente dell’espressione della violenza. I fattori che attenuano la violenza, invece, sono la timidezza, i legami familiari forti e il sostegno sociale circostante.

Le complesse interazioni fra queste variabili determinano la probabilità che un individuo traduca l’impulso aggressivo in comportamento violento manifesto.

La letteratura sull’aggressività è molto vasta e molte sono le interpretazioni che sono state espresse. Freud la identificò come l’impulso più antico, mentre Sullivan affermò che il suo scopo probabilmente consisteva nella sedazione dell’ansia. L’obiettivo non era quello di fuggire, bensì di distruggere le situazioni nocive.

Anche gli etologi si sono molto occupati di aggressività e della sua interpretazione nel comportamento animale ed umano.

Scott (1980) ha descritto l’aggressività come uno dei nove adattamenti fondamentali che quasi tutti gli organismi possiedono, dal pesce siamese ai galletti. Dal punto di vista etologico l’aggressività è un versante del comportamento agonistico, l’altro è rappresentato dalla fuga o dall’evitamento.

Questi studi hanno dimostrato che nell’uomo come negli animali esiste una predisposizione genetica, la cui espressione fenotipica può essere modificata durante l’allevamento. Infatti, l’allevamento selettivo riesce a modificare la soglia media di reazione aggressiva ad uno stimolo, ma ciò non avviene in modo uniforme per tutti i membri appartenenti alla stessa specie.

Altri studi hanno dimostrato che la stimolazione elettrica di nuclei sottocorticali come il talamo o l’amigdala induce comportamenti di attacco sia nell’uomo che negli animali. I tumori cerebrali del lobo temporale si associano spesso a maggiore irritabilità e ad attacchi di distruttività immotivata. Anche alcune forme di epilessia possono provocare comportamenti irritabili ed aggressivi.

K. Lorenz ha indicato almeno quattro funzioni dell’aggressività nel gruppo: essa tende a distanziare i membri di un gruppo nell’ambiente in base alle risorse di cibo disponibili; seleziona i maschi più forti per la protezione del gruppo e per mettere al mondo le generazioni future; proteggono la prole in situazioni di pericolo o minaccia.

Novaco ha affermato che la rabbia e l’aggressività aumentano nell’uomo l’energia e l’intensità con cui opera per raggiungere degli obiettivi. Persone molto tranquille e amichevoli se marciano davanti ad un centro per l’aborto urlano, minacciano, lottano con la polizia. La rabbia aumenta il senso del potere e può facilitare il raggiungimento degli obiettivi. L’uso di espressioni di rabbia ed aggressività spesso viene usato per intimidire gli altri, aumentando, così, le proprie capacità di risorse e di sopravvivenza di fronte alle minacce. La rabbia come l’aggressività attutisce l’ansia, il senso di insicurezza personale, l’impotenza e incrementa il senso di invulnerabilità.

L’aggressività in quanto condotta apertamente diretta contro gli altri sotto forma di comportamenti violenti si manifesta in molti disturbi psichiatrici, nei quali ovviamente rappresenta un sintomo all’interno di una vasta costellazione patologica. Pazienti schizofrenici, bipolari, dementi, alcolisti, cerebrolesi, epilettici, chi fa uso di droghe, possono con frequenza elevata manifestare un comportamento violento.

La violenza, però, primeggia soprattutto nei disturbi del II ASSE, cioè nel disturbo borderline di personalità, in quello antisociale e nel disturbo passivo-aggressivo.

Data l’eziologia multifattoriale del paziente violento difficile diventa la strategia di intervento soprattutto quando si è chiamati d’urgenza non conoscendo nulla della storia clinica del soggetto. Nell’emergenza l’unica possibilità del medico è quella farmacologica con un effetto di sedazione forte e immediata come con l’uso di neurolettici molto sedativi, di benzodiazepine e anche di barbiturici se occorre, proprio per il loro sicuro effetto sedativo e la rapidità d’azione.

Naturalmente quando ci si trova innanzi ad un paziente psichiatrico, superata la fase critica di acuzie, si deve procedere con un intervento strutturato sia farmacologicamente che dal punto di vista psicoterapico, là dove è possibile.

Quando la rabbia si scatena in forma estrema per cui altre persone possono o rimangono danneggiate il controllo sociale che viene utilizzato è quello della punizione.

La punizione e la sua validità nello scoraggiamento di certi comportamenti è fino ad oggi motivo di ampio dibattito sociale, perché spesso non sortisce gli effetti sperati.

Un genitore che picchia sovente diventa un cattivo modello che può essere imitato.

Una tecnica che ha dato buoni risultati se applicata bene e fin dall’inizio è il time-out, ovvero la sottrazione del rinforzo sociale, quando si verificano comportamenti violenti. Tutte le manifestazioni di collera, autolesionismo, attacchi contro altri bambini o insegnanti, urlare, mordere o distruggere oggetti per non rinforzarle se il bambino le emette va chiuso in una stanza senza niente per un breve periodo. Si è visto che se è applicata con coerenza il comportamento violento viene scoraggiato nella sua espressione. Queste tecniche si accompagnano al rinforzo di comportamenti positivi con l’uso di gettoni che i bambini possono scambiare con ricompense che desiderano. Agendo all’inizio si ottengono dei risultati anche perché si interviene su tutto l’entourage che può fornire esempi o, comunque, stimoli negativi.

                                                Giacoma Cultrera

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Abbiamo appreso che il linguaggio sonoro coincideva fondamentalmente con l’azione. I primati dell’homo sapiens sono gli unici ad avere una vista “stereoscopica”, ciò significa che siamo co-costruttori dell’esperienza anche del mondo fisico in cui viviamo. Da ciò consegue che la priorità del mondo cromatico che ci circonda dipende dalla nostra modalità percettiva. Di conseguenza, se nell’ampio spettro delle tonalità cromatiche del verde, ad esempio, esiste una particolare ricchezza nel nostro cervello, questo dipende dall’apparato visivo dei primati stereoscopici progenitori, per i quali la distinzione tra le varie tonalità era fondamentale per la loro sopravvivenza essendo degli arboricoli.

Così, quando il linguaggio è scritto, è ontologicamente separato dalla persona che ha pronunciato le parole. Per la prima volta, grazie alla scrittura, nasce l’individuo!

Ong (1982) a proposito di questa separazione sottolinea come questo processo sta alla base della nascita del Self.

Con la nascita del mondo della scrittura si cominciano a differenziare i pensieri, i sentimenti, le percezioni, le sensazioni e si avvia un processo di riflessione metafisica che non trova riscontri precedenti.

Con l’emergere della scritturalità scompare il problema dei grossi “immagazzinamenti in memoria”, perché il linguaggio visualizzato si stabilizza e può essere conciliato con nuove capacità cognitive che si cominciano a strutturare come la concettualizzazione e l’astrazione.

Quando la parola è scritta è decontestualizzata! Ciò vuol dire che il suo significato rimane immutabile a prescindere dal contesto in cui è stata prodotta.

La scrittura risolve il problema dell’immagazzinamento, però ne crea un altro perché il testo deve essere interpretato. È così che è nato lo studio dell’interpretazione dei testi, i quali diventano quasi degli oggetti staccati da chi li ha generati.

La sequenza che impone la scrittura è una trama lineare, gli eventi diventano un susseguirsi di una narrativa strutturata, nella quale le proposizioni sono fortemente interdipendenti tramite connessioni logiche. In tal modo la sequenzializzazione scritturale, come la definisce V. Guidano, diventa cronologica.

È nel mondo della scrittura che si verifica il passaggio dalla poesia alla prosa, questo è il mondo in cui nasce la storia. I primi storici furono greci, come Erodoto e Tucidide, finalmente gli eventi potevano essere posti in una sequenza cronologica esatta, che diventò presto ordine causale.

Quindi la scrittura diventa rigidamente cronologica, causale e tematica!

Questo lo rileviamo facilmente se, andando a rispolverare i classici, proviamo ad osservare il passaggio dalla narrativa epica del mondo orale, dove il riferimento letterario per antonomasia è l’Iliade, al mondo scritturale che raggiunge una sua massima espressione nella stesura e messa in scena delle tragedie,dove nulla è lasciato al caso e nelle quali tutti gli elementi presenti nel primo atto vengono portati con una sequenzialità logica, inesorabile e tematica alla conclusione finale.

Naturalmente la sequenzializzazione esperita dai singoli membri deve essere condivisa e in accordo con l’esperienza del gruppo. Mentre nella narrativa epica non c’è linearità di vita, la narrativa storica deve essere sempre consona, corrispondente al modo di condividere la vita e l’esperienza del gruppo.

Scrive V. Guidano “Nello shifting tra oralità e scritturalità per operare con successo la mente ha bisogno di specifiche informazioni: emerge il parallellismo sequenziale che da luogo a una costruzione del mondo come configurazione di sequenze in termini di stabilità, prevedibilità e familiarità. Inoltre, sembra che l’organismo abbia bisogno di orientamento sia in termini di collocazione nello spazio e nel tempo, che in relazione al contesto sociale e agli eventi in corso”.

Nell’oralità c’è una difficoltà di integrazione e di discriminazione riferita a quello che appartiene al mondo interno rispetto a quello esterno come, ad esempio, nella narrativa del realismo magico. A dimostrazione di ciò alcuni autori fanno rilevare come le bouffeè deliranti del terzo mondo rientrano prima e sono meglio tollerate socialmente, perché non sono troppo divergenti dal senso comune, si differenziano solo quantitativamente. Nella schizofrenia la narrativa è caratterizzata da alterazioni spazio-temporali, tutto è vissuto al presente, e da decontestualizzazione.

Con l’avvento della concettualizzazione si verifica un sovvertimento dell’equilibrio uomo-natura, se nell’oralità l’uomo affermava la propria supremazia sugli altri animali, ora assoggetta la natura.

Il mondo della scrittura è la prosa, quello orale, invece, era il mondo della poesia, del ritmo, delle canzoni, delle danze. Il mondo della prosa è più compatto. L’alfabeto è stato inventato nel 500 a.C. tra Socrate e Platone. Negli ultimi anni della vita di Socrate l’alfabeto già esiste, ma il filosofo si rifiuta di usarlo. Infatti, in un passo del Fedro, scritto da Platone, Socrate dice “Fissare il linguaggio sarà utile ma porterà anche tante sciagure”.

Il passaggio successivo sarà lo sviluppo del metalinguaggio di significato. Nel mondo dell’oralità i verbi erano tutti d’azione, ora si verifica un arricchimento di verbi di pensiero, come opinare, congetturare, ipotizzare e tanti altri. Ciò significa che inizia l’esplorazione di un mondo sconosciuto: il mondo interno, ovvero l’interiorizzazione della coscienza e con essa lo sviluppo della concettualizzazione e dell’astrazione.

Aumentando la distinzione tra emozioni, pensieri, sensazioni si raggiungono livelli più elevati di astrazione e di categorizzazione. La riflessività facilita la crescita della coscienza spingendo il soggetto fuori dall’inconsapevolezza. La scrittura in tutto ciò è strumento della nascita della consapevolezza. Emerge gradualmente il concetto di individualità, per cui la persona acquisisce quella personalità, in base alla quale può da quel punto in poi esplorare e scoprire la propria esistenza.

                                         Giacoma Cultrera

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I bambini rivivono continuamente nella loro mente l’evento traumatico, questo si accompagna ad un incremento dell’arousal cerebrale fino a quando il comportamento arriva ad una compromissione del suo funzionamento sociale, scolastico e delle aree familiari.

Si ritiene che il ricordo dell’evento traumatico rimanga attivo per lungo tempo nella memoria del soggetto, minacciando costantemente di poterne interrompere lo stato di coscienza e di scompaginare la normale elaborazione dell’informazione a causa dell’indebolimento delle capacità attentive. La paura di essere travolti dall’evento traumatico induce uno stato psicofisiologico di iperattivazione, per cui il bambino vive in uno stato di angoscia come se il trauma fosse sempre attuale.

L’effetto traumatico di un evento stressante nei bambini è direttamente proporzionale alla maturazione raggiunta dal sistema nervoso e, quindi, dal livello di consapevolezza acquisito della minaccia, dal significato e inganno personali che operano sul soggetto.

Anche molti eventi di vita come il divorzio o la separazione dei genitori causano disagio nel bambino fino a determinare un vero e proprio quadro clinico.

La sintomatologia si presenta con una serie di segni clinici che possono essere molto diversi tra loro come ad esempio pensieri intrusivi, giochi ripetitivi, sogni traumatici, comportamenti connotati da rituali, evitamento di pensieri, luoghi o situazioni, riduzione di interesse per le attività consuete, coartazione della gamma emozionale che è in grado di esprimere, disturbi di memoria, perdita di alcune capacità acquisite, irritabilità, rabbia, disturbi del sonno, perdita di concentrazione, ipervigilanza.

Al di là di questo tipo di sintomi si possono registrare reazioni differenti a seconda della fascia di età.

1. Nei bambini in età prescolare si può avere una diminuzione della verbalizzazione, con confusione cognitiva, attaccamento ansioso e altri sintomi regressivi.
2. I bambini in età scolare mostrano spesso reazioni aggressive o inibizione del comportamento e disturbi psicosomatici. Il loro comportamento è spesso imprudente e incoerente e tendono a ripetere molte volte il racconto dell’evento traumatico.
3. Gli adolescenti, invece, presentano comportamenti prematuri verso l’autonomia o, al contrario, una dipendenza eccessiva. Modifiche dello stile di vita se avvengono possono portare facilmente ad abbandoni scolastici, matrimoni, stravolgimenti di progetti preesistenti oppure totale incapacità di uscire dalla famiglia di origine. È proprio negli adolescenti che riscontriamo comportamenti impulsivi, caratterizzati da uso di sostanze, attività sessuale precoce, atti delinquenziali, allontanamenti dalla scuola senza permesso o la ricerca pericolosa di “sensation seeking”. Questi comportamenti vanno trattati in modo rapido e veloce per evitare la loro cronicizzazione.

Un fattore quasi sempre presente nel corteo dei sintomi è il “senso di colpa” o perché sono sopravvissuti o perché sentono di essere stati incapaci di non essere riusciti ad evitare l’evento traumatico di cui si sentono responsabili. L’eccessiva paura provata può spingere questi bambini verso una cronica preoccupazione per la sicurezza delle persone amate o verso un distacco emotivo.

Quanto descritto colpisce lo sviluppo cognitivo del bambino che riporterà danni soprattutto nell’assetto cognitivo, nelle relazioni interpersonali, nell’iniziativa, nell’autostima, nel controllo degli impulsi. La fantasia nel gioco è fortemente ridotta per la presenza di pensieri intrusivi, mentre l’irritabilità e la ridotta capacità di modulare l’aggressività interferisce con la possibilità di instaurare dei rapporti adeguati con i coetanei.

I bambini possono utilizzare la fantasia per immaginare nel periodo pre- e post-traumatico, piani d’azione salvifici, che avrebbero potuto ribaltare o attutire gli effetti dell’evento traumatico. L’elaborazione, però, di questi piani d’azione interni attorno a fantasie di vendetta o all’identificazione con l’aggressore o con l’elemento di rottura di alcuni equilibri può risultare invalidante per il controllo degli impulsi del bambino.

La strategia di intervento si basa sul rafforzamento delle capacità di coping del bambino e della famiglia e sull’attenuazione di fattori avversi durante la fase di guarigione. Tra gli obiettivi a breve termine si annovera sicuramente la prevenzione o l’interruzione di comportamenti post-traumatici pericolosi come l’imprudenza estrema o condotte autodistruttive così come gli atti di violenza.

Terapeuti esperti devono intervenire nella fase acuta del disturbo, quando i pensieri intrusivi e gli eventi che ricordano il trauma sono più riconoscibili per il soggetto che ha subito l’evento, perché addestrati con tecniche speciali di colloquio, necessarie per aiutare il bambino a esplorare in modo approfondito le proprie esperienze soggettive e a comprendere le proprie reazioni. Sono molto utili le tecniche basate sul disegno, sul gioco, sulla metafora o sulla rappresentazione.

I bambini imparano a prevedere, comprendere e gestire tali eventi in modo da ottenere una diminuzione del potere destruente che hanno sulla loro vita quotidiana. È fondamentale che condividano con i genitori la gestione di situazioni che comportino stress. I bambini devono essere aiutati a discriminare in modo opportuno l’evento stressante che si verifica nella vita quotidiana dal trauma pregresso e verificare che non lo proietti sugli avvenimenti attuali. In questo modo vengono progressivamente legittimati i loro sentimenti e rinforzata l’autostima a che il bimbo sia pronto a superare un’eventuale riacutizzazione transitoria dell’evento traumatico.

                                          Giacoma Cultrera

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Secondo la teoria pluralistica l’intelligenza è la capacità di risolvere problemi e acquisire nuove conoscenze. Essa sarebbe un potenziale che un soggetto possiede, costituito da fattori linguistici, musicali, logico-matematici, spaziali, cinestetici, e che mette in atto nelle diverse circostanze della vita.

Cominciamo a comprendere come una definizione univoca non sia possibile, poiché sfuggirebbe ad una descrizione sufficientemente esplicativa. L’intelligenza è la risultante di funzioni mentali superiori, che implicano il possesso di un insieme di capacità, abilità e comportamenti, come la capacità di apprendere, la capacità di problem solving, la flessibilità e l’adattamento alle situazioni più svariate et altro.

Ogni elemento costitutivo dell’intelligenza può essere indice di un suo buon sviluppo ma non si identifica con essa.

In psicologia il termine è spesso riferito alla capacità di acquisire conoscenze da utilizzare in situazioni nuove, adeguando le strategie individuali alle caratteristiche dei problemi, agli obiettivi perseguiti e ai risultati ottenuti.

L’intelligenza, quindi, non è una particolare abilità, ma una capacità di insieme dell’individuo.

Stern afferma che l’intelligenza è “la capacità generale di adattare il proprio pensiero e condotta di fronte a condizioni e situazioni nuove”.

Altri autori sottolineano che l’intelligenza è la capacità di riformulare in modo alternativo i dati di un problema, definendo il comportamento intelligente non solo quello di tipo analitico ma anche quello di tipo sintetico e creativo. L’intelligenza creativa si differenzia da quella logica di tipo astratto nella risoluzione di un problema, perché traendo origine dai meccanismi della percezione genera una soluzione di tipo sintetico. Al contrario la logica di tipo astratto procede in modo analitico scomponendo il problema e analizzando i singoli fattori che lo generano. Generalmente in un singolo individuo una delle due forme è nettamente più sviluppata a scapito dell’altra.

Un’altra teoria è quella introdotta da Stenberg, conosciuta come tripolare, e che si articola in tre subteorie:

1. La subteoria contestuale, la quale afferma che “L’intelligenza è un’attività mentale diretta alla realizzazione di un adattamento, di una relazione o/e modellazione, dotati di scopo, nei confronti dell’ambiente esterno reale, che ha importanza per la vita del soggetto”. La relazione del soggetto con l’ambiente evolve in tre momenti: a) adattamento all’ambiente attuale; b) selezione di un ambiente migliore; c) modellazione dell’ambiente più consono.
2. La subteoria esperienziale, sostiene che il grado di intelligenza del soggetto dipende dal punto del continuum esperienziale che è in grado di sviluppare là dove viene svolta la prova. L’intelligenza dipende, quindi, dalla capacità di affrontare compiti o situazioni sconosciuti e dalla capacità di rendere automatica l’elaborazione dell’informazione, cioè è possibile affrontare compiti molto complessi solo se le tante operazioni richieste per la loro esecuzione vengono in modo automatico.
3. La subteoria componenziale, invece, specifica quali sono i meccanismi che sottendono il comportamento intelligente. Anche la ricchezza lessicale è il risultato dell’acquisizione di cognizioni, le quali, per operare in modo efficace, devono sottostare al controllo delle metacomponenti.

Oltre al tentativo di definire questo aspetto della mente umana, ci si è posti il problema di valutare e misurare, nel modo più oggettivo possibile, l’intelligenza. Ne è derivato il concetto di Q.I., che esprime il rapporto tra età mentale ed età cronologica.

La scala più diffusa nell’adulto è attualmente la WAIS, Wechsler Adult Intelligence Scale, somministrabile ai soggetti tra i 16 e i 74 anni e la WISC-R, Wechsler Intelligence Scale Children-Revised, impiegata per la valutazione dello sviluppo intellettivo dei bambini nella fascia di età compresa tra i 6 e i 16 anni.

Le prove verbali prevedono:

         1. Informazioni, espressione della cultura generale.

         2. Comprensione, espressione della capacità di giudizio.

         3. Ragionamento aritmetico.

         4. Analogie, espressione della capacità di concettualizzazione.

         5. Memoria di cifre, indice di attenzione e della memoria a breve termine.

         6. Definizione dei vocaboli, che rappresenta uno degli elementi più stabili 

              dell’intelligenza. 

Le prove di performance prevedono: 

1. Associazione di simboli e numeri.
2. Completamenti di figura.
3. Disegni con cubi.
4. Riordinamento di storie figurate.
5. Ricostruzione di oggetti.

Gli items della scala verbale sono correlati al livello culturale; invece, quelli della scala di performance evidenziano le capacità di integrazione visuo-spaziali. La maggior parte della popolazione ha una differenza tra il punteggio al test verbale e quello di performance non superiore a 15 punti. Un punteggio verbale più basso può essere indicativo di una disfunzione dell’emisfero dominante del linguaggio, mentre un punteggio più basso nel test di performance può essere indicativo di una disfunzione dell’emisfero destro.

Un test che ci permete di esaminare le facoltà intellettive superiori è compreso nel Luria-Nebraska Neuropsychological Battery, che prevede scale per la valutazione del linguaggio percepito ed espresso, della scrittura, della lettura, dell’aritmetica, della memoria e del ragionamento.

                                  Giacoma Cultrera

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1. Un sentimento spiacevole, a tonalità negativa, spesso definito come malumore, ma connotato anche da tonalità depressive, ansiose, di tensione, scontentezza e pessimismo.
2. L’irritabilità, cioè la tendenza a reagire in modo esagerato agli stimoli esterni (ambientali) ed interni (sensazioni somatiche, emozioni) con scarsa capacità di autocontrollo che può tradursi in aggressività, ira e rabbia.

Secondo molti studiosi la disforia rappresenterebbe un terzo polo affettivo, accanto alla depressione e alla mania, e potrebbe combinandosi con loro rappresentare un terzo stato misto.

A livello psicopatologico, caratteristica è la concomitanza o il rapido avvicendamento di sintomi contropolari; per cui troviamo umore triste e idee di grandezza, tematiche depressive e iperattività motoria, euforia e/o fuga di idee e inibizione psicomotoria, riso e pianto. L’umore in queste vicende interiori tende a caratterizzarsi come disforico, perché c’è ansia, agitazione, grave insonnia, impulsività e in concomitanza si riscontrano tematiche depressive, disinibizione, tentativi di suicidio. Ci possono essere manifestazioni psicotiche, deliranti e allucinatorie, a contenuto persecutorio e ipocondriaco. Si può arrivare, anche, a stati confusionali con “stupore”.

Gli stati misti a decorso protratto presentano uno spettro di gravità molto ampio: vanno da forme psicotiche con manifestazioni incongrue fino a forme attenuate, che possono essere confuse con disturbi nevrotici e di personalità.

Gli stati misti psicotici sono quadri clinici a sintomatologia polimorfa con una ricca componente affettiva, ma con manifestazioni psicotiche di vario tipo: deliri, allucinazioni, incoerenza ideativa, stati catatonici e confusionali. L’instabilità affettiva alimenta l’indecisione, la sospettosità, l’influenzamento e le manifestazioni psicotiche.

Negli stati misti attenuati non compaiono esperienze psicotiche. Si tratta di condizioni cliniche che non arrivano frequentemente all’osservazione del medico, perché probabilmente si tratta di stati subpatologici comuni nelle forme bipolari, quando non sono slatentizzate. È presente una instabilità del tono dell’umore, che crea la base ideale per una condotta relazionale incostante (sono spesso presenti gesti autolesivi, esplosività, abuso di sostanze…) tanto che spesso presentano anche una diagnosi di disturbo di personalità borderline o antisociale o ancora istrionica sul II Asse. Quasi costante è la presenza di gravi stati d’ansia e di irritabilità. La difficoltà diagnostica negli stati misti è legata alla tendenza abituale da parte del clinico di cercare di interpretare la condizione del paziente come un filum coerente e comprensibile, piuttosto che come una combinazione di alterazioni psicologicamente inderivabili.

L’interpretazione degli stati misti appare come un terreno di frontiera tra psicopatologia tradizionale e i modelli esplicativi psicobiologici.

Il clinico può utilizzare, come indicatori guida di gravità dei vari sintomi dei disturbi affettivi, i seguenti criteri quantitativi.

1. La pervasività (ad es. l’umore triste che occupa solo brevi momenti o gran parte della giornata).
2. Il grado di compromissione funzionale (ad es. inibizione tale da bloccare o meno le comuni attività quotidiane).
3. Il grado di reattività (ad es. tristezza ed apatia che possono o meno, sia pure temporaneamente, essere distolte da circostanze esterne; capacità o meno di sorridere a spunti umoristici).
4. Il grado di consapevolezza (ad es. coscienza della propria alterazione cognitiva “Quando sono in questo stato vedo tutto nero” oppure “Il mondo va in rovina”).

Nella valutazione dei sintomi meritano attenzione anche gli aspetti qualitativi che, se omessi, possono essere fonte di errore nella valutazione nosografica.

La depressione va distinta dall’appiattimento affettivo degli schizofrenici.

L’apatia si ritrova anche nelle personalità psicopatiche.

L’umore instabile è frequente in tutti i disturbi affettivi.

L’astenia depressiva deve essere distinta da quella su base organica.

L’inibizione ideativa può simulare un quadro demenziale per la compromissione cognitiva.

L’arresto psicomotorio e lo stupore di alcune forme depressive molto gravi devono essere differenziati da forme organiche base.

L’euforia maniacale può essere confusa con alcune forme presenti in patologie organiche.

La fuga delle idee può essere confusa con la dissociazione ideativa degli schizofrenici.

Si tratta di disturbi complessi che richiedono cure adeguate al fine di raggiungere un buon risultato terapeutico, che non comporti la inabilità del soggetto, bensì il suo progressivo miglioramento con reinserimento nel mondo del lavoro e nella riacquisizione di un ruolo all’interno del nucleo sociale in cui vive. Da quanto esposto sopra comprendiamo come ad un adeguato e puntuale inquadramento nosografico, che rende possibile l’intervento d’urgenza sul paziente, deve fare seguito una adeguata psicoterapia, la quale, aiutando il soggetto a decodificare in modo coerente le esperienze emozionali che andranno a supportare i nuovi quadri concettuali che si strutturano, aiuta la stabilizzazione del soggetto. Necessario è anche intervenire sul nucleo familiare e guidarli a che si crei un clima di fiducia e armonia per il benessere del soggetto, ma è anche importante che sviluppino anch’essi la consapevolezza della sofferenza patita dal paziente e dei progressi che man mano riesce a compiere.

                                          Giacoma Cultrera

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Secondo il DSM il Delirium è una sindrome in cui si evidenzia un’alterazione dello stato di coscienza, cioè una riduzione generale della lucidità nella percezione dell’ambiente, unito ad una ridotta capacità di focalizzare, di mantenere o spostare l’attenzione, ad un deficit di memoria, a disorientamento, ad alterazioni del linguaggio. Le alterazioni si sviluppano nell’arco di pochi giorni e mostrano la tendenza ad essere accompagnate da repentine fluttuazioni giornaliere, cioè oscillazioni rapide dell’umore, con manifestazioni di rabbia, aggressività, paura immotivata, apatia, depressione.

Sebbene il Delirium sia un quadro clinico che impone l’identificazione della causa organica sottostante, spesso per la sua gravità richiede un intervento di urgenza, che ha come obiettivo quello di ripristinare le condizioni generali del paziente.

L’alterazione della memoria si accompagna anche ad afasia, aprassia, agnosia o a disturbo delle funzioni esecutive.

Le alterazioni del normale stato di coscienza in condizioni di veglia si manifestano attraverso segni e sintomi. Nessuno singolarmente depone per un’alterazione dello stato di coscienza, ma la presenza di più segni determina i cosiddetti “clusters” che esprimono diversi livelli di destrutturazione della coscienza.

Bisogna distinguere i sintomi negativi dei disturbi di coscienza che sono rappresentati da:

1. Riduzione e perdita della capacità di elaborare gli stimoli esterni.
2. Riduzione e perdita della capacità di direzionare l’attenzione.
3. Riduzione e perdita del controllo sulla comunicazione.
4. Riduzione e perdita della capacità di autocollocazione nel tempo e nello spazio.
5. Riduzione e perdita della capacità di serializzare finalisticamente il comportamento.

Questi vanno distinti dai i sintomi positivi dei disturbi della coscienza che sono costituiti da:

1. Alterazioni dei parametri spazio/tempo.
2. Alterazioni della logica.
3. Alterazioni del giudizio di realtà.
4. Alterazione delle funzioni percettive.

Sia i sintomi positivi che quelli negativi possono presentarsi con diversi livelli di gravità non necessariamente correlati tra loro.

Il livello minimo presenta una serie di sintomi negativi di ridotta entità, sono oscillanti, reversibili sotto stimolazione e variabili nella durata. Il senso di realtà e la capacità di distinguere tra realtà esterna e interna è ancora parzialmente sotto controllo.

Il livello massimo è caratterizzato dalla presenza di sintomi negativi di notevole gravità, mentre la produzione di sintomi positivi è caotica e disordinata. La capacità di distinguere tra realtà interna ed esterna è completamente perduta.

La variabile temporale è di notevole importanza per caratterizzare i fenomeni di alterazione dello stato di coscienza. In genere i disturbi della coscienza hanno un inizio acuto se avviene nell’arco di giorni o acutissimo se avviene nell’arco di ore o di minuti. La rapidità con cui insorge la discontinuità dello stato di coscienza dipende dal disturbo psichiatrico di base a cui è connesso. Queste alterazioni si accompagnano spessissimo alla comparsa di un quadro acuto di schizofrenia a sintomi positivi o di un quadro maniacale, o ancora di una psicosi breve. Dall’osservazione clinica una considerazione che si ricava puntualmente è che tanto più rapido è il cambiamento dello stato funzionale del cervello, qualunque sia la causa che lo ha provocato, tanto più probabile è la comparsa dell’alterazione della coscienza. La destrutturazione della coscienza si modifica molto velocemente nella maggior parte dei casi, tranne che nelle forme più gravi di Delirium.

La memoria dell’evento esperito è strettamente legata al corretto funzionamento dell’attività di coscienza. Non tutto ciò che entra nello stato di coscienza viene memorizzato, bensì solo ciò che è caratterizzato da una connotazione emotiva particolarmente rilevante.

Il funzionamento dei processi attentivi è abbastanza alterato sia come durata che adattabilità allo stimolo esterno. Di conseguenza, la memorizzazione del vissuto è parallelamente modificata. In tal modo nel Delirium c’è l’impossibilità di rievocare le esperienze vissute durante l’episodio, negli stati oniroidi delle psicosi brevi i ricordi sono sovente frammentari, negli stati crepuscolari il ricordo del vissuto viene rievocato nelle fasi immediatamente successive all’episodio, ma dopo tende ad essere dimenticato.

La riduzione, la perdita o il malfunzionamento dell’attività integrativa centrale con la comparsa del quadro clinico hanno la caratteristica tipica della dimensione psicopatologica. Infatti, le alterazioni della coscienza non sono inquadrabili in modo categoriale, ma si manifestano come disturbi di una funzione specifica che possono essere presenti in varia misura in tutte le patologie psichiatriche.

La dimensione psicopatologica rappresenta l’estremo patologico di un continuum funzionale che vede all’altro capo la normalità.

Le variazioni dello stato di coscienza diventano così un fattore di modulazione del quadro clinico sulla base di un continuun che varia tra l’assenza di alterazioni specifiche fino all’estremo della disorganizzazione totale.

                                      Giacoma Cultrera

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Sin dalle prime fasi della vita ogni conoscenza di se stessi affonda le proprie radici nella presenza e nella interazione con gli altri. Il looking-glass self è stato dimostrato essere un processo attivo e importante di costruzione del Sé in seguito a degli studi fatti sui primati così come il self-recognition, che consiste nelle tecniche di riconoscimento che usano l’immagine riflessa allo specchio e che tanto è stato utilizzato negli esperimenti sui primati. Gli altri soggetti presenti nel sociale rivestono un ruolo fondamentale in questo processo, perché rappresentano una sorta di “cornice” (Guidano) che rende possibile l’organizzazione delle sensazioni di base, anche di tipo viscero-motorio, in una percezione di Sé che solo così diventa sempre più univoca e demarcata dall’altro in modo che paradossalmente è in tal modo possibile esperire l’unitarietà del Sé.

Scrive Guidano “…lo strutturarsi di una reciproca regolazione dialettica tra sé e gli altri …corrisponde a una vera demarcazione ontologica, che crea l’irriducibile dualità tipica della nostra esperienza sensoriale: la distinzione tra percezione del mondo (senso esterno) e la percezione di sé (senso interno)”.

Questa capacità di esperire noi stessi come soggetti e come oggetti è una sconcertante caratteristica dell’uomo, abbiamo, quindi, l’abilità di percepire simultaneamente un punto di vista soggettivo e uno oggettivo per qualunque esperienza personale.

La conoscenza, di conseguenza, appare come un processo che si dispiega tra due polarità, il Sé e il mondo. I processi di attaccamento e le capacità di autorganizzazione sono fortemente intrecciati tra loro. L’evoluzione dei modelli familiari di attaccamento rappresenta il contesto di comprensione, dove il bambino ricava la capacità di orientare e dirigere i propri obiettivi connessi alle proprietà cognitive emergenti.

Lo sviluppo cognitivo è piuttosto lento, invece i bambini cominciano a sviluppare una conoscenza di sé molto prima della capacità di riflettere su di essa. Il Sé va inteso come un’unità coerente autorganizzata. La conoscenza e i modelli sono una costruzione autoreferenziale, che avviene attraverso la “messa a fuoco per contrasto” e il modeling e questi processi sottendono l’apprendimento. La capacità di elaborare una percezione di sé specifica comporta la capacità di decentrarsi dalla figura di attaccamento e di ricentrarsi su se stesso.

Nelle primissime fasi la sintonia tra il bambino e la figura primaria di attaccamento influenza le basic feelings, come tonalità emotive fondamentali, e l’emergere stesso dei primi schemi emozionali. Nell’infanzia e nella fanciullezza i processi di identificazione sono sempre mediati dal rapporto con le figure di attaccamento, che ancora esercitano un’influenza notevole sulla differenziazione emotiva del fanciullo. Nell’adolescenza e nella prima giovinezza l’emergere dei processi logico-deduttivi sposta i meccanismi di identificazione verso l’interiorizzazione dei valori di vita e l’acquisizione degli assunti metafisici. L’identificazione, comunque, rimane un processo essenzialmente tacito.

La vera “rivoluzione cognitiva” si realizza nell’adolescenza e nella prima giovinezza, in questo caso l’attaccamento allenta i suoi aspetti più prettamente fisici per spostarsi su piani più astratti, anche se mantiene una interdipendenza con i processi di formazione e mantenimento del Sé.

Nascono nuovi tipi di attaccamento, come le relazioni eterosessuali, sentimenti etc…, che rivestono la funzione fondamentale di stabilizzare e confermare il senso del Sé e la visione della realtà ad esso connessa.

I legami affettivi espletano un ruolo molto importante nella stabilizzazione e nel mantenimento dell’identità personale, tanto che si ritiene che le esperienze di perdita e di lutto possano creare un’esperienza di interruzione del senso del Sé e, quindi, dell’identità personale. Va anche considerato che l’elaborazione del lutto raggiunge un suo termine solo quando il soggetto diventa di nuovo capace di riorganizzare il proprio senso di Sé.

Secondo un’ottica sistemico-processuale l’evoluzione temporale del processo di attaccamento va considerato come un meccanismo autoreferenziale che è finalizzato al mantenimento della coerenza sistemica attraverso la costruzione di esperienze nuove ma finalizzate alla stabilizzazione del senso del Sé e del mondo che il soggetto è in grado di esplorare.

Il mantenimento della identità personale è molto influenzato dall’equilibrio dinamico che il soggetto è stato in grado di costruire con la sua rete di relazioni.

Le emozioni più intense e disgreganti che si esperiscono nel ciclo di vita sono quelle che si producono nel corso della formazione, del mantenimento e della rottura di questi rapporti.

La maggior parte degli eventi critici sono in relazione con la perdita di legami significativi o con la loro modificazione in modo irreversibile.

In base a quanto detto molti autori sostengono che la “conoscenza di Sé si fonda sulla conoscenza degli altri”, di conseguenza essi giungono alla conclusione che è possibile riconoscere un ruolo sempre più epistemico ai processi di attaccamento.

Da quanto detto si evince che la interazione continua diretta o simbolica con l’esperienza degli altri costituisce il processo di base che trasforma il ciclo temporale di un divenire individuale in un processo incessante e a spirale di assimilazione dell’esperienza personale.

                                         Giacoma Cultrera

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