In passato il comportamento dei soldati in guerra era fortemente influenzato da elevati valori etici e morali e le figure di riferimento che venivano poste loro innanzi erano quelle di eroi, che sacrificavano la loro vita per nobili principi.

I progressi compiuti nelle indagini psicometriche e psicopatologiche negli ultimi vent’anni hanno fatto in modo che anche in ambito militare abbia prevalso un atteggiamento più pragmatico, finalizzato ad una valutazione più attenta della funzione psichica. 

Nel nostro secolo si è assistito a un drammatico aumento dei disturbi psichiatrici diagnosticati tra i combattenti e i veterani.

Lo scopo più ambizioso è l’individuazione dei “soggetti a rischio”, cioè di quegli individui che per una particolare predisposizione potrebbero sviluppare o durante il servizio militare o in occasione di guerra dei comportamenti psicopatologici tali da renderli inidonei.

Purtroppo, questa modalità di procedere può essere realisticamente adottata solo su campioni ristretti di individui e richiede un grosso dispendio di personale. In genere lo screening che viene effettuato nei 3 giorni di valutazione è troppo superficiale e non permette di individuare gli elementi più fragili psichicamente.

La valutazione del profilo psichico con il Minnesota Multifasic Personality Inventory ha un ottimo ruolo centrale nell’attribuzione dell’idoneità o nell’invio per ulteriori accertamenti presso i reparti ospedalieri.

Ad esempio, il riscontro anamnestico di un pregresso uso di sostanze psicoattive in soggetto con struttura di personalità in atto armonica viene giudicato instabile, così come la presenza di modesti e incostanti sintomi psichici può rendere più difficile l’adattamento a situazioni nuove e potenzialmente stressanti.

Tra i disturbi psicopatologici di più frequente riscontro nelle situazioni militari c’è il Disturbo Post-traumatico da Stress.

Esso rappresenta l’esito di un evento o di una situazione estremamente pericolosa o fatale, che supera i limiti della comune esperienza umana. Tra queste le esposizioni agli stressor piuttosto prolungate, che si verificano nel corso di una guerra, sono tra le esperienze umane più gravi.

I traumi fisici e psichici in battaglia sono abbastanza comuni, tuttavia, i suoi esiti e i suoi effetti sono spesso sottovalutati o addirittura non individuati, per cui coloro che li hanno esperiti rimangono spesso ignari delle cause profonde che li attanagliano e sviluppano disturbi psichiatrici molto severi.

Altra aggravante è rappresentata dalla sofisticazione tecnologica che, oggi, le armi hanno raggiunto e che esigono una concentrazione psicofisica continua e prolungata nel tempo.

Nella sua forma acuta la sintomatologia si sviluppa nell’arco di 6 mesi e poi tende a regredire nei successivi. Questi casi sono prognosticamente meno positivi, poiché i soggetti rischiano di sviluppare un Disturbo della Personalità molto grave. Il disturbo tende a risentire positivamente degli approcci integrati, nei quali l’uso di psicofarmaci si intreccia con l’intervento psicoterapico. Le psicoterapie a indirizzo cognitivo tendono ad avere dei risultati molto interessanti.

La prevenzione, comunque, rappresenta l’intervento primario, individuando quei soggetti, che sottoposti a stress continuati come quelli di guerra possono risentirne eccessivamente sul piano psichico.

La sintomatologia che sviluppano in seguito a stress da combattimento oscilla notevolmente dalla manifestazione psicosomatica, alla nevrosi o ancora a sindromi ansioso-depressive, arrivando anche al suicidio o all’omicidio in fasi di acting out.

Nella storia gli eserciti hanno rappresentato luoghi di diffusione di droghe. Ciò è avvenuto sia perché in condizioni di guerra è stato tollerato l’uso di sostanze stimolanti e di narcotici o addirittura incoraggiato. La diffusione del consumo di sostanze con la tendenza all’abuso è un dato che si rileva nella vita militare e si ritiene che uno dei motivi sia la vita comunitaria che si svolge quando si espleta il servizio militare. La dipendenza fisica e psichica con l’esigenza continua di fare uso di sostanze per reggere lo stress in realtà implica lo sviluppo di comportamenti abnormi e pericolosi per l’individuo e la collettività. Le sostanze più utilizzate sono rappresentate dai cannabinoidi, dalle sostanze stimolanti e dagli oppiacei.

La risposta dell’individuo allo stress prevede la necessità della capacità del soggetto di mobilitare tutte le sue energie fisiche e psichiche, che hanno lo scopo di favorire l’adattamento al nuovo ambiente. Tuttavia, molti giovani militari sviluppano proprio un Disturbo dell’adattamento: si ritiene che in questo caso l’eziologia sia multifattoriale, in parte legata a fattori intrinseci dell’individuo ed alla sua personalità fragile e a fattori di tipo sociale. L’insorgenza di questo disturbo è piuttosto precoce con lamentele fisiche, come gastralgie, colon irritabile, vertigini, tachicardie, episodi ipotensivi, crisi dispnoiche del tipo asmatico che si manifestano improvvisamente senza alcun preavviso.

Altre patologie che si possono sviluppare sono il Disturbo Psicotico Breve, il Suicidio e la tendenza alla Simulazione e allo sviluppo di Disturbi Fittizi.

In tutto ciò fondamentale è il ruolo dello psichiatra militare che non si deve limitare alla valutazione delle condizioni psichiche del soggetto, ma deve prevedere l’impatto che l’apparato militare può avere sull’esaminato.

Egli, infatti, rappresenta una figura cardine che si colloca sul limite tra le esigenze di efficienza dell’istituzione e le debolezze riconosciute o negate dell’individuo. Spesso il clinico in questa situazione all’interno dell’istituzione si ritrova “solo” nel far fronte al disagio e ai bisogni dell’apparato militare più che quelli del soldato. Purtroppo, il rapporto tra esaminatore e soldato è per sua natura rigido e il sottoposto tende ad adottare un atteggiamento di difesa e non di apertura con l’emissione di comportamenti difensivi ambigui.

                                              Giacoma Cultrera

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Criminalità e devianza giovanile, oramai, in ambito criminologico sono considerate un angolo di osservazione e di studio sociologico interessante, visto l’incremento vertiginoso di partecipazione a eventi criminali da parte dei giovani.

Alcune teorie sostengono che i giovani violano le norme sociali per ottenere attraverso un comportamento deviato l’approvazione del gruppo di appartenenza; si sostiene anche che l’emissione di questi comportamenti delinquenziali, in realtà, sia legato all’interiorizzazione di valori tipici di una sottocultura deviante di appartenenza; possono anche essere connessi a conflitti interiori, a difficoltà di identificazione del Sé, a disordini familiari.

Questi giovani affrontano l’adolescenza, che rappresenta un periodo cruciale per la formazione del Sé, in stretta consonanza con la genesi della criminalità.

È probabile che una concezione non armonica di Sé tende a far emettere più facilmente comportamenti negativi. Queste teorie si fondano sulla premessa che il raggiungimento di una buona autostima, intesa come percezione di adeguatezza comportamentale, competenza nelle relazioni interpersonali, sia una condizione fondamentale per l’espletamento dell’attività umana nel sociale fin dall’adolescenza.

Lo spettro dei comportamenti devianti, negli ultimi anni, è diventato così ampio da far capire come i riferimenti culturali a cui si ispirano sono alquanto diversi.

Il comune denominatore di tali comportamenti è rappresentato dalla trasgressione rispetto alle attese del mondo adulto e delle norme giudiziarie che lo regolano.

I reati si sono allargati dalla lesione alla proprietà privata, a violazioni delle norme del codice stradale, alla violenza politica, alle scorrerie di bande di giovanissimi armati, alle violenze sessuali di gruppo, ai reati connessi alla droga.

Si è aggiunto un fenomeno relativamente nuovo e molto grave: quello di minori coinvolti in attività criminose legate a organizzazioni criminali pericolose, che si servono dei minori, perché incorrono in pene meno severe e perché i labili ed emarginati sono più facili da convincere e fare sentire importanti anche attraverso “l’atto criminoso”. Questo avviene principalmente in Sicilia, Calabria, Campania, ma il fenomeno è in netta espansione. Vengono coinvolti senza alcuno scrupolo nel racket, in spedizioni punitive, nello spaccio di droga, nel contrabbando e anche nel gioco d’azzardo.

In genere questi ragazzi appartengono a famiglie, dove c’è una confusione dei ruoli delle figure genitoriali, i quali si caratterizzano per essere troppo permissivi e i figli per una precocità generazionale. Spesso queste famiglie vanno incontro a cambiamenti strutturali o a disfacimenti del nucleo funzionale, che favoriscono il distacco di questi ragazzi attratti da ambienti poco convenevoli.   

Il fenomeno più grave è quello dei baby-killer: sono ragazzi la cui età anagrafica è sproporzionata rispetto alla gravità dei reati che commettono e per loro il carcere minorile è una sorta di “imprinting” definitivo per entrare nel mondo della criminalità degli adulti, in quanto hanno acquisito “professionalità”.

Nel nostro ordinamento giuridico i minori godono di una normativa che riconosce che il loro processo di formazione è ancora in corso, per cui si ritiene che il minore non abbia una completa pienezza della capacità di intendere e volere.

È l’art. 9 del D.P.R. 448/1988 che impone di raccogliere informazioni sulla personalità del minore. Si devono acquisire informazioni sulle sue condizioni personologiche e sulle risorse personali, familiari, sociali e ambientali al fine di accertarne l’imputabilità, e il grado di responsabilità.

Il processo di responsabilizzazione si dovrebbe concretizzare attraverso una serie di misure cautelari alternative previste dall’art. 20, sempre che si considerino reati per i quali la legge stabilisce una pena di reclusione non inferiore nel massimo ai 5 anni, invece l’art. 21 propone la formula degli arresti domiciliari, sottoposta a divieti di comunicare con persone al di fuori di quelli che il giudice accetta nella convivenza con il ragazzo.

L’art. 22 disciplina, come provvedimento alternativo, il “collocamento in comunità”, permettendo al giudice di ordinare che il minore venga affidato ad una comunità pubblica, nella quale deve svolgere attività di studio o lavoro in base a quanto stabilito dal magistrato.

Esiste un altro provvedimento disciplinato dagli art, 28 e 29, che prevede la sospensione della pena e la responsabilizzazione del minorenne circa l’azione delittuosa. La riuscita di questa misura è subordinata al funzionamento dei servizi minorili dell’amministrazione della giustizia e dei servizi locali. 

Le diverse soluzioni possono trovare un’applicazione proficua se è presente una rete familiare sanabile e dei servizi sociali efficienti. Comunque, tutti i provvedimenti per avere una possibilità di riuscita devono tenere conto delle diverse situazioni ambientali e sociali in cui i minori sono costretti a vivere, condizioni che arrecano grave pregiudizio alla libertà di scelta di questi soggetti.

Attraverso l’educazione e l’istruzione si attua quel processo di formazione sociale in cui i ruoli di comportamento dei singoli si strutturano nel rapporto con gli altri membri della collettività.

Il destino dei minori si compie nel gruppo in cui è inserito e sotto la pressione dei conflitti in atto che vi dominano all’interno, dal momento che la società sviluppa con il singolo una dialettica che ne influenza la condotta, anche quella deviante e criminale.

Concludendo, possiamo dire che nella prevenzione e nel trattamento della delinquenza minorile, in rapporto allo sviluppo e alla realizzazione di sé, ricoprono grande importanza la famiglia, la scuola e in ultimo la società nella sua complessità.

                                       Giacoma Cultrera

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Il disturbo della condotta nell’infanzia si può manifestare con sintomi semplici, come crisi pantoclastiche, di collera, disobbedienza, etc…, ma possono diventare nell’adolescente, se trascurate, molto più complesse con grosse irregolarità ed abnormi disadattamenti di inserimento nel tessuto sociale.

I bambini che hanno questi disturbi sono divisi in gruppi in base alla prevalenza dei sintomi:

1. Sono bambini disadattati, aggressivi, turbolenti, con una tolleranza alla frustrazione molto bassa e non sono capaci di trattenere i loro impulsi, perché sentono l’urgenza di dare soddisfazione immediata ai loro desideri.
2. Non si proiettano nel futuro immediato e non sono preparati a superare il fallimento senza provare rabbia e delusione spropositati.
3. Presentano desideri deboli, non adeguati e confusi e, di conseguenza, tendono ad interpretare qualunque limitazione loro imposta dagli adulti come forme di rifiuto affettivo.
4. In ultima analisi mostrano evidenti disturbi nella sfera relazionale, sono attanagliati da sensi di colpa conseguenti ai loro fallimenti, hanno un senso di responsabilità molto ridotto e non sono in grado di resistere alle tentazioni.

Pertanto, in base alle teorie antropologiche questi soggetti deviano perché hanno impulsi molto potenti e capacità di controllo molto deboli.

È un dato oramai accertato che i disturbi della condotta variano da un punto di vista percentuale da 1.5% a 5.5% a seconda dell’età del paziente, dell’appartenenza (rurale o urbana) e degli strumenti di valutazione adottati. È nettamente più colpito il sesso maschile ed il disturbo tende a persistere nell’età adulta, almeno quando si manifesta fin dall’infanzia. Quelli, invece, insorti più tardivamente nell’adolescenza sono di più facile risoluzione.

Complesse risultano le interrelazioni di comorbidità con i disturbi specifici dell’apprendimento, con l’abuso di sostanze, con comportamenti come il suicidio o il tentato suicidio.

I disturbi della condotta anche in fase adolescenziale sono rappresentati da una serie di comportamenti che infrangono sistematicamente i diritti degli altri e le regole sociali. Si ha l’aggressione verso persone e animali, la distruzione di proprietà, l’inganno e il furto, e, infine, il vagabondaggio, la mancata frequenza scolastica. In genere queste condotte deviate si manifestano con maggiore costanza intorno ai 13 anni.

A seconda della intensità clinica con cui si presentano vengono classificati in lievi, medi e gravi. Dal punto di vista psicologico-emotivo questi soggetti si connotano per essere scarsamente empatici, non si identificano adeguatamente con il loro prossimo, tendono ad attribuire all’altro intenzioni aggressive, proiettano il loro stato emotivo operando un’attribuzione di causa esterna, hanno una tolleranza alla frustrazione molto bassa, mostrano interessi sessuali piuttosto precocemente, e altrettanto presto acquisiscono abitudini negative quali il fumare o il bere alcolici.

Ovviamente l’insieme di tutti questi aspetti comportamentali rende difficoltoso il loro inserimento nel tessuto familiare quanto in quello scolastico, dove ottengono risultati assai scarsi.

I disturbi realmente tali tendono a degenerare in vere e proprie forme psicopatologiche, che, purtroppo, hanno fatto registrare il loro netto incremento negli ultimi decenni specialmente nelle aree urbane.

Il disturbo della condotta è spesso intersecato con altre gravi patologie come il Disturbo Bordeline di personalità, il Disturbo Antisociale di personalità o ancora si embrica con il quadro del Disturbo Oppositivo, Provocatorio rendendo la manifestazione clinica complessa e disordinata.

Nei tentativi di cura si ritorna sempre alla dimensione psicologica della microrelazione genitore-bambino, che in questo caso è inevitabilmente compromessa. Il disturbo è espressione di un rapporto affettivo critico e difficile, che i terapeuti individuano come l’elemento base da cui tutto viene generato.

Gli interventi prevedono anche una serie di provvedimenti sul piano psicologico e ambientale.

Se il disturbo è associato a un palese disordine del tono dell’umore o ad un elevato stato d’ansia, allora l’uso razionale del farmaco è giustificato per migliorare la compliance ed attutire i sintomi più distonici sul piano sociale del ragazzo.

Stabilizzatori del tono dell’umore e neurolettici sembrano essere i farmaci che riescono più ad incidere sui sintomi fuori controllo come l’impulsività e l’aggressività. Tuttavia, le risposte individuali sono molto differenziate e per la difficoltà di seguire questi ragazzi che spesso trovano terreno fertile in ambienti vicini al crimine non abbiamo dati certi sugli effetti della terapia sul lungo tempo.

La psicoterapia sia quella individuale che familiare rivestono un ruolo di primo piano, perché sono finalizzate ad ottimizzare quelle risorse residue che ancora possiamo trovare nel nucleo familiare. Le potenzialità che la famiglia presenta vengono utilizzate anche per un adeguamento a modelli comportamentali funzionali, seguendo precise indicazioni psicopedagogiche.

Su un piano relazionale si cerca di esplorare e recuperare per quanto possibile il rapporto genitore-figlio. Importante è, infatti, valutare la possibilità delle aree di recupero e sviluppo sul piano emozionale di un rapporto affettivo che certamente ha presentato troppe crepe e impossibilità di crescita adeguata, secondo le necessità ampiamente descritte nel rapporto di accudimento dei piccoli di homo sapiens. 

Fondamentali sono anche gli interventi preventivi, che comportano la coordinazione di una serie di provvedimenti che riguardano la complicata sfera sociale.

                                    Giacoma Cultrera

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Questi disturbi sono noti anche come mioclonie ipnagogiche, mioclonie ipniche o mioclono dell’addormentamento. Sono costituiti da brevi scatti del corpo bilaterali e, a volte, asimmetrici, che si verificano nella fase di addormentamento. In genere, sono isolati, ma possono essere distanziati anche in brevi sequenze.

Le mioclonie colpiscono soprattutto le gambe, ma possono interessare le braccia e la testa. La loro asimmetria può essere dovuta alla posizione asimmetrica del corpo disteso sul letto. Gli attacchi possono essere spontanei o provocati da stimoli e, a volte, sono accompagnati da sintomi sensoriali come rapidi bagliori, sensazioni di caduta o allucinazioni ipnagogiche più complesse. In quest’ultimo caso si tratta di sogni terrificanti che si manifestano all’insorgere del sonno. Le visioni sono così intense e terribili che la persona addormentata si sveglia in preda all’ansia.

Nelle mioclonie l’intensità della contrazione può provocare una grande varietà di fenomeni nella popolazione generale. L’entità della contrazione può indurrre un brusco grido espiratorio. Raramente le mioclonie provocano delle ferite leggere come, ad esempio, degli ematomi.

Una delle prime descrizioni accurate delle mioclonie ipniche massive fu fatta da sir Weir Mitchell nel 1890; egli avanzò anche l’ipotesi che attacchi particolarmente intensi e frequenti potessero indurre una forma di insonnia iniziale con conseguente privazione del sonno.

La precipitazione di questo fenomeno fisiologico verso la patologia è di difficile comprensione da un punto di vista patogenetico. Si ritiene che l’uso eccessivo di nicotina o caffeina oppure l’eccessivo esercizio serale così come lo stress possono indurre lo scatenamento di questo disturbo. Anche piccole dosi di stricnina possono provocare le mioclonie.

Non si conosce una ereditarietà di questo disturbo e colpisce in egual misura entrambi i sessi.

Oswald descrisse per primo delle piccole alterazioni da un punto di vista elettroencefalografico ed esattamente la presenza nello stadio I di una punta al vertice in coincidenza con lo spasmo. Gastaut e Broughton descrissero alterazioni elettromiografiche, che consistevano in potenziali di breve durata (75-250 ms) di elevata ampiezza, presenti bilateralmente e simultaneamente sui muscoli omologhi delle regioni colpite. È stato anche dimostrato che l’intensificazione delle mioclonie può raggiungere un grado così elevato da provocare insonnia grave nel soggetto. Va ricordato che durante la fase dell’addormentamento le strutture ipnogeniche del cervello inibiscono attivamente quelle responsabili della veglia, provocando in tal modo una fase temporaneamente instabile prima che i meccanismi del sonno diventino pienamente operativi. Durante questo stadio si manifestano nei tratti piramidali delle scariche simultanee che si ritiene possano essere all’origine delle mioclonie.

Questi attacchi non devono essere confusi con altri fenomeni motori che si possono verificare sempre nella fase di inizio del sonno.

Le mioclonie frammentarie e parziali sono caratterizzate dalla contrazione indipendente e asincrona di aree localizzate della muscolatura dislocate in differenti regioni del corpo. 

La sindrome di sussulto o iperxplessia è caratterizzata da una sensibilità patologica agli stimoli sensoriali durante la veglia e il sonno, soprattutto nel corso della fase NON REM profonda.

Il mioclono epilettico breve e generalizzato è associato ad una scarica EEG di polipunte-onde e il paziente viene colpito da crisi anche durante la veglia. Nei movimenti periodici durante il sonno, le contrazioni durano più a lungo, si manifestano durante i vari stadi del sonno e sono soggette ad una periodica ripetizione ogni 20-60 secondi. Questo pattern è presente anche nel mioclono pseudoritmico della panencefalite subacuta sclerotizzante.

La sindrome delle gambe senza riposo è tipizzata da fastidiose disestesie alle gambe, che si manifestano prima e durante l’addormentamento. Esse provocano nel soggetto la necessità di muovere le gambe e i disturbi si alleviano, quando il paziente si alza e comincia a camminare.

Importante è la valutazione delle diagnosi differenziali per non commettere errori di intervento e terapie inutili.

Il trattamento delle mioclonie massive consiste soprattutto nell’evitare tutti quei fattori che le possono favorire e, quindi, è bene non assumere stimolanti chimici e non avere abitudini del sonno irregolari. 

La situazione, in genere, tende a risolversi da sola. Quando questo non succede si può ricorrere ad una terapia saltuaria con una benzodiazepina. Naturalmente non si consiglia nessuna autosomministrazione selvaggia, bensì il tutto deve essere supervisionato dall’occhio vigile di uno psichiatra-psicoterapeuta, a che quello che dovrebbe essere un trattamento al bisogno non diventi una dipendenza e perché possa valutare di non trattare il sintomo con farmaci quanto, invece, di fare uso di tecniche di rilassamento scientificamente corrette come il biofeedback, il cui effetto ha un riverbero generale anche sulla qualità del sonno e sulle mioclonie.

                                             Giacoma Cultrera

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Infatti, così come afferma Temple la discalculia evolutiva è un disturbo delle abilità numeriche ed aritmetiche che si manifesta in bambini di intelligenza normale che non hanno subito lesioni cerebrali.

Studi più approfonditi sono stati condotti solo in epoca recente: si ritiene, infatti, che bambini in età scolare presentino disturbi di calcolo per una percentuale del 6 -7%.

Piaget ha sempre ritenuto che le abilità aritmetiche venissero acquisite un po’ più tardivamente rispetto alle altre per la necessaria maturazione di alcuni presupposti cognitivi come l’ordinamento seriale, l’inclusione in classi, la corrispondenza biunivoca. Comunque, le disquisizioni teoriche sono fino ad oggi molto aperte e continuano a sostenere posizioni diverse.

Gli atteggiamenti terapeutici più equilibrati mantengono una posizione intermedia, poiché si ritiene che le capacità di calcolo siano basate su competenze modulari, ma è anche vero che la manifestazione clinica si declina nei vari casi in modo molto differente in rapporto al profilo neuropsicologico del singolo soggetto.

In genere si distinguono tre tipi di discalculia:

1. Difficoltà nella rappresentazione e recupero dei dati aritmetici dalla memoria semantica.
2. Difficoltà nell’esecuzione delle procedure.
3. Difficoltà legate a problemi visuo-spaziali.

Non dimentichiamo che nel trattamento di questi bambini riscontreremo molte correlazioni tra i disturbi di calcolo e le difficoltà di lettura, anche se da un punto di vista neuropsicologico fino ad oggi sappiamo che i numeri costituiscono un dominio lessicale autonomo del linguaggio.

Il sistema di calcolo, al quale facciamo riferimento nel caso delle discalculie è costituito da tre componenti necessarie per elaborare il sistema numerico.

• I segni delle operazioni (addizione, sottrazione, moltiplicazione, divisione).
• Le procedure di calcolo (prestito, riporto, incolonnamento et al.).
• I “fatti aritmetici”, cioè la possibilità di soluzione senza ricorrere alle procedure.

Dallo studio di pazienti adulti, che ovviamente non sono stati trattati e che non hanno risolto il problema, si è evinto che i tre sottosistemi sono relativamente indipendenti nella loro funzionalità. Molte ricerche (Temple, 1989,1991) hanno messo in evidenza che con molta probabilità il sistema dei numeri ed il sistema di calcolo sono funzionalmente dissociabili. 

Nella lettura dei numeri il disturbo si può manifestare come errore semantico sia per il simbolo arabo che per quello alfabetico, quando, invece, è compromesso il sistema di calcolo sembrano essere compromessi i fatti aritmetici.

La ricerca ha ampiamente dimostrato come ci possiamo ritrovare con capacità attentive, mnestiche, linguistiche buone, accompagnate nello stesso tempo da difettualità del sistema di calcolo. Ciò non toglie che le componenti cognitive abbiano un peso rilevante, in quanto sia la memoria di lavoro che la velocità di elaborazione di un dato e altre componenti concettuali hanno un ruolo importante nell’economia della discalculia.

Le competenze matematiche si fondano su due fenomeni funzionali.

1. Il contare, che si basa sulle categorie individuate da Piaget: corrispondenza biunivoca, ordinamento, cardinalità, indipendenza ordinale e astrazione.
2. La memoria, però è doveroso sottolineare che ancora non è ben chiaro se è più coinvolto il registro verbale o visuo-spaziale della memoria semantica.

I bambini discalculici mostrano un recupero mnestico molto scadente e capacità aritmetiche piuttosto ridotte proprio perché i sistemi procedurali aritmetici sono lenti, immaturi, poco precisi.

I soggetti che hanno difficoltà nell’uso delle procedure presentano anche un difetto dello sviluppo del concetto di numero e si collocano ai livelli inferiori nei questionari che valutano il quoziente di intelligenza della persona.

I difetti delle procedure, in quanto legati all’esperienza ed alla cultura, presentano molte vie di compenso strategico a livello cerebrale, per cui risultano correggibili in tempi brevi e con interventi mirati alla lettura dei numeri, scrittura dei simboli, ripetizione dei numeri, moltiplicazioni a mente, somme e sottrazioni entro la decina, calcolo scritto e così via.

I training si basano sul conteggio verbale, conteggio di oggetti, lettura e scrittura di numeri, centinaia, decine, unità, numeri ordinali, problemi, trasformazione (esempio parola-numero in cifra), strategie, procedure, stima quantitativa, memorizzazione dei fatti aritmetici.

Esistono anche software che permettono lo sviluppo di diverse aree implicate nel calcolo. Essi offrono la possibilità di lavorare sull’abilità di rappresentare, manipolare quantità numeriche approssimative in formato simbolico non verbale. Questo tipo di intervento apre la possibilità di sviluppare ed incrementare l’associazione tra numero e spazio a livello cerebrale; oppure contemplano forme di gioco che accrescono i livelli di attenzione e concentrazione o ancora altri software agiscono sulle strategie di addizione e sottrazione tramite gioco.

Un altro software messo a punto ha come obiettivo il miglioramento della rappresentazione mentale del numero, l’automatizzazione dell’accesso alla linea mentale dei numeri e la comprensione dei concetti di ordinalità di numero, di stima aritmetica e di abilità di grandezza.

Secondo una nuova teoria l’Embodied Cognition la percezione deve essere considerata parte integrante del sistema senso-motorio e l’incremento delle prestazioni matematiche è dato dall’associazione tra l’apprendimento cognitivo numerico e la rappresentazione spaziale basata sul corpo. Un esempio è dato dall’utilizzo della linea dei numeri, che permette una migliore comprensione dell’effettiva distanza tra la grandezza dei numeri. I bambini, infatti, per indicare numeri maggiori devono camminare più a lungo sulla linea dei numeri e questo è un esercizio potente dal punto di vista spaziale che fa comprendere al meglio il confronto tra le grandezze numeriche, poiché c’è un raffronto immediato con il movimento del corpo e, quindi, con i sistemi di grandezza nella spazialità.

Quelli citati sono solo brevi esempi di trattamenti, effettuati in ambito cognitivista e post-cognitivo, di una patologia ancora in parte inesplorata. Certamente affidarsi ad un terapeuta cognitivista competente permette di superare molti dei limiti iniziali e di armonizzare un percorso di crescita che può essere compromesso per sempre, il medesimo sarà in grado di coordinare in modo efficace l’intervento riabilitativo sia presso l’ambiente scolastico che in ambito familiare.

                                             Giacoma Cultrera

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Abbiamo tre ordini di disturbi che corrispondono ai tre ambiti più classici dell’istruzione scolastica:

disgrafia;

dislessia;

discalculia.

La disgrafia è secondo il DSM IV la caduta al di sotto della norma della prestazione di scrittura in rapporto a quanto ci si attende da un soggetto di una certa età, intelligenza, scolarità. Secondo Brotini è la difficoltà specifica di riprodurre i segni alfabetici e numerici il cui tracciato appare incerto, irregolare nella forma e nella dimensione e in ogni caso inadeguato ai modelli.

La disgrafia va tenuta distinta dalla disortografia che, invece, è riferita ai contenuti, i quali possono riguardare la parola e in questo caso si avranno omissioni di lettere, mancanza di apostrofi, accenti, uso inappropriato delle concordanze;  oppure la frase e, in questo secondo caso, si riscontreranno errori nelle regole grammaticali e sintattiche.

Questa distinzione è molto importante sotto il profilo della riabilitazione, che è più psicomotoria per la disgrafia e neuropsicologica per la disortografia.

I disturbi della scrittura non possono essere adeguatamente compresi se non si considerano i metodi di insegnamento di questa che vanno sottoposti a dotta e vasta revisione.

Il processo di apprendimento della scrittura contempla tre tipi di prestazione:

1. Il dettato, che in italiano è favorito dall’elevata coincidenza tra grafemi e fonemi, cosa, ad esempio, che non accade in inglese. Nell’analisi del dettato noi possiamo riscontrare turbe fonologiche, le quali diventano causa di errori ed omissioni e turbe ortografiche, che invece inducono errori nella scrittura di parole omofone. Va ricordato che le turbe fonologiche sono più facili da risolvere e scompaiono più facilmente.
2. La scrittura spontanea, la quale richiede che si realizzi la convergenza di un numero elevato di elementi neuropsicologici, tra cui i patterns grafomotori, il controllo motorio, le competenze della mano, l’analisi oculomotoria…
3. La copia, che comporta la messa in opera di prassie costruttive e visive, ricordando che la impossibilità di copiare non impedisce la scrittura come avviene nei ciechi.

L’apprendimento della scrittura è molto complesso e richiede l’integrità di molte vie nervose. Tra i primi prerequisiti a dover essere integri sono quelli percettivi visivi, psicomotori ed esperienziali; altri che sono richiesti progressivamente man mano che la scrittura viene appresa sono sempre di tipo percettivo, ma uditivi e neuropsicologici, cioè linguistici, spaziali, temporali, connessi alla dominanza.

Il mancino non è un disgrafico, ma può divenirlo se viene corretto malamente e non facilitato, utilizzando le tecniche ad personam più idonee per farlo scrivere con fluidità e senza sforzo eccessivo.

Il trattamento della disgrafia e della disortografia è piuttosto complicato, perché ogni trattamento deve prevedere un’analisi individuale accurata, al fine di riconoscere il tipo di errore prevalente nella sua reale entità e di lavorare su questo in modo isomorfo, cioè eseguendo un trattamento mirato e non generico.

Se si considera la distinzione classica, in base alla quale la disgrafia è la difficoltà primaria di eseguire il gesto grafico, allora bisogna prendere in considerazione le alternative alla scrittura manuale, come la scrittura con le lettere mobili, quella a macchina o con il computer. Tuttavia, il nostro intervento deve essere finalizzato a sviluppare e consolidare quelle aree che sono più deboli e più si interviene su un bambino piccolo migliori sono i risultati: occorrono esercizi motori e percettivi, bisogna curare la direzione dello sguardo, effettuare attività psicomotorie come la tecnica dello strappo, del ritaglio e altre.

Più complesso è il caso della disortografia, perché le difficoltà sono dovute ad una disorganizzazione neuropsicologica. Condizione fondamentale per porre diagnosi è che il bambino abbia un livello intellettivo normale. Le sedute non sono delle lezioni, bensì momenti in cui si lavora in due per riconquistare la motivazione e lottare contro un atteggiamento di rinuncia che tende ad instaurarsi.

Spesso ricorriamo al programma Frostig con l’esecuzione di una serie di esercizi che agiscono su cinque aree:

1. La coordinazione oculo-manuale;
2. La percezione figura-sfondo;
3. La costanza percettiva;
4. Il corretto riconoscimento delle posizioni spaziali e delle relazioni spaziali.

Un trattamento attento e sistematico condotto da un terapeuta esperto produce risultati di grande interesse, che migliorano notevolmente la vita del bambino.

Un’attenzione va rivolta a quei bambini che presentano una deficienza dei difetti uditivi modesti e clinicamente non apprezzabili: il loro riverbero sulla scrittura è, comunque, evidente, e in tutti questi casi la correzione del difetto percettivo dimostra che il risultato diventa la normalizzazione della prestazione con l’inevitabile miglioramento della qualità di vita del soggetto.

                                       Giacoma Cultrera

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L’eccitazione si accompagna ad una vasodilatazione riflessa per l’attivazione dei centri del midollo spinale e questo fenomeno periferico può essere rafforzato o inibito dall’influenza del cervello in base a quello che ha registrato nei vissuti passati.

I principali fattori organici di lubrificazione sono gli estrogeni ed è questo il motivo per cui codesti disturbi tendono a manifestarsi prevalentemente in epoca pre-menopausa o in menopausa, infatti, anche se il desiderio persiste, il rapporto, però, tende a diventare doloroso.

Le disfunzioni sessuali, intese come inibizione della componente orgasmica durante il rapporto sessuale, sono i disturbi che le donne più frequentemente lamentano o subiscono in silenzio.

Si distingue una disfunzione orgasmica primaria se il soggetto non ha mai provato un orgasmo, secondaria se si è manifestata dopo un periodo in cui lo esperiva normalmente. La disfunzione può essere ancora assoluta se la donna non è in grado di raggiungere l’orgasmo né coitale né clitorideo in nessuna circostanza; situazionale se lo raggiunge solo in situazioni particolari. 

Va sottolineato, in ogni caso, che la quantità di stimolazione necessaria perché la donna raggiunga l’orgasmo è molto variabile non solo tra persone diverse, ma anche nello stesso soggetto. La variazione della “soglia orgasmica” indica l’influenza di fattori psicologici e culturali nella determinazione dell’orgasmo femminile.

Si calcola che circa il 10% della popolazione femminile, ma probabilmente sono molte di più, esperisce una totale inibizione dell’espressione orgasmica. 

Vi sono poi donne che hanno difficoltà ad ottenere l’orgasmo, che, comunque, può essere raggiunto con particolari tecniche e in determinate circostanze.

Altre si adattano alla loro incapacità di raggiungerlo e, pur rinnegando l’importanza di questo, continuano a godere degli aspetti non orgasmici della sessualità. 

Altre ancora simulano l’orgasmo derivante dal coito, ma inevitabilmente deluse, dopo un certo periodo di tempo perdono l’interesse per il sesso.

In modo piuttosto frequente questa condizione e la frustrazione che ne deriva determina in queste donne l’insorgenza di forme depressive, le quali vanno a determinare una frigidità secondaria o una carenza generale di reattività, che non scompare fino a quando il soggetto non accetta di intraprendere una psicoterapia che la aiuti a comprendere la dimensione del problema.

Altri fattori psicosociali possono determinare queste reazioni come, ad esempio, l’ambivalenza verso la coppia, la paura di essere abbandonato o di affermare la propria indipendenza, l’ostilità nei confronti del partner, un senso di colpa verso la sessualità. Quelle sopra citate sono tutte condizioni che espletano un ruolo fondamentale nel determinare un supercontrollo involontario del riflesso orgasmico. La frigidità rappresenta una delle cause più frequenti di infelicità femminile. Anche se, oggi, è accertato che l’orgasmo da stimolazione clitoridea è fisiologicamente identico a quello da eccitazione vaginale, tuttavia la donna ancora si dibatte tra l’uno e l’altro e spesso finisce per rinunciare ad entrambi.

In realtà il piacere femminile è unico, anche se presenta caratteristiche variabili; esso può subire inibizione in tre gruppi di donne: 1) in quelle che vengono paralizzate dalla presenza del partner e che, invece, provano l’orgasmo in solitudine e durante i sogni; 2) in quei soggetti simili alle anoressiche e che come loro sono prive di desiderio; 3) infine, nelle passionali frigide, che rimangono inappagate a causa di una voluttà intensa, ma mal dislocata.

L’anorgasmia va anche considerata come espressione di una nevrosi a due nella cui evoluzione contano il desiderio di entrambi di fortificare l’unione e la relazione affettiva presente nonostante le difficoltà.

Generalmente i disturbi dell’eccitamento sessuale sono sintomi di una sindrome psiconevrotica o di una nevrosi del carattere e per tale inquadramento la sua risoluzione trova indicazione nel trattamento psicoterapico.

Attraverso la psicoterapia si cerca di indurre la presa di coscienza e la risoluzione dei conflitti intrapsichici che hanno “originariamente“ trattenuto l’orgasmo, nello stesso tempo la paziente si deve impegnare nelle esperienze sessuali che vengono indicate in modo da eliminare la sua inibizione e da non intralciare la scarica orgasmica.

Nella disfunzione orgasmica primaria si devono esplorare e identificare le radici remote dell’inibizione e i meccanismi tramite i quali la paziente mortifica il raggiungimento dell’orgasmo. In questo caso diventa necessario risolvere le paure inconsce dell’orgasmo, la rimozione dei fattori che ne hanno determinato l’inibizione e l’attivazione di manovre di stimolazione, anche con la masturbazione o altre tecniche, finalizzate ad ottenere una facilitazione della risposta.

Fondamentali diventano tutti quegli esercizi di visualizzazione sensoriale, che hanno come fine la concentrazione dell’attenzione e delle fantasie erotiche sul rapporto attraverso la stimolazione delle zone che risultano più sensibili.

A volte la donna che non prova orgasmo ha un atteggiamento conflittuale verso il rapporto sessuale ed il coito: in genere teme di rimanere incinta o di potere essere ferita dal pene o ancora di provare sensi di colpa per il coito. Sono questi impedimenti che vanno tutti individuati e risolti.

In conclusione, la strategia terapeutica deve mirare  all’identificazione del problema e per quanto possibile alla rimozione dei blocchi intrapsichici e della coppia nei confronti dell’atto sessuale. Importante è l’addestramento dei coniugi, affinché migliorino la capacità seduttiva nella fase precedente il coito, imparino ad ascoltare le proprie reazioni sessuali ed evolvano insieme verso l’accettazione di un orgasmo raggiunto anche attraverso la stimolazione del clitoride se la partner è più recettiva a questo.

Tutte le donne, a meno che non siano affette da gravi malattie fisiche o mentali, o non abbiano insormontabili problemi di coppia, possono riuscire ad ottenere un’adeguata reazione sessuale e a provare l’orgasmo.

                                       Giacoma Cultrera

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1. Dolore durante la penetrazione.
2. Dolore durante l’atto sessuale.
3. Dolore in concomitanza dell’orgasmo.

Molte cause ginecologiche ed organiche possono provocare questo disturbo e devono essere escluse prima di formulare l’ipotesi di una forma picogena. Patologie labiali, infezioni, traumi, rigidità imenali, problemi clitoridei, fimosi, vaginismo, inadeguata lubrificazione, vulvo-vaginiti, cisti e infezioni a carico delle ghiandole di Bartolini, uretriti, cistiti, retroversioni uterine, patologie ovariche, congestione pelvica, contrazioni dell’utero, spasmi addominali e tante altre patologie o malformazioni organiche dell’apparato genitale possono generare questi dolori durante i rapporti sessuali, per cui è d’obbligo, che se una paziente si presenta per un problema di dispareunia presso uno psicoterapeuta, prima dover eliminare tutte le possibili cause organiche, collaborando con il collega ginecologo, affinché appuri lo stato organico della paziente, alla quale non faremo, comunque, mancare il nostro supporto. Qui ritorna il tema dell’importanza che lo psicoterapeuta sia anche un medico, uno psichiatra e che abbia una solida preparazione psicoterapica.

Esclusa la componente organica le cause psichiche vanno valutate attentamente.

La dispareunia può essere situazionale, e in questo caso ci si orienta verso una causa psicogena, oppure persistente, quando si verifica in tutte le occasioni.

Il problema deve essere affrontato correttamente, al fine di impedire la cronicizzazione di una situazione che, inevitabilmente, porterebbe al fallimento della vita di coppia. Per fare questo è importante valutare le caratteristiche e la localizzazione del dolore, la capacità di tolleranza della paziente, il momento in cui insorge il dolore, le posizioni in cui si manifesta più frequentemente.

Fondamentale è indagare le possibili cause psicologiche e il significato simbolico dell’atto sessuale; non dimentichiamo che la dispareunia è più frequente in donne che presentano un vissuto di violenza o di abusi sessuali subiti in età infantile.

Conflitti sessuali e pregiudizi possono essere all’origine del dolore psicogeno.

Tra i pregiudizi più diffusi ci sono sicuramente quelli di origine religiosa soprattutto in donne di una certa età. La cultura dei Paesi occidentali intrisa di convinzioni religiose, spesso frutto della secolarizzazione della Chiesa, ha fatto sì che il sesso venisse associato a peccato e colpa; che tutte le forme di comportamento sessuale fossero sospette e permesse solo in funzione della riproduzione; che la sessualità sia una sorta di trappola pericolosa per il soggetto che vi può rimanere imbrigliato e che da questo stato deriverebbe solo sofferenza, per cui l’astinenza, la frustrazione, lo stare lontani dalle tentazioni, invece, diventano elementi indice di valore morale e, quindi, desiderabili.

La dottrina cristiana così come altre religioni è intervenuta molto pesantemente nella regolamentazione della vita sessuale dei credenti, in genere in senso repressivo, e ha in tal senso contribuito a rendere problematico il sesso rispetto alla sua naturalità.

Come altre disfunzioni sessuali anche la dispareunia può dipendere da patologie psichiatriche come la depressione, la schizofrenia, il disturbo ossessivo-compulsivo et al.

Il vaginismo è uno spasmo persistente del terzo esterno della vagina, condizione che precede la penetrazione e interferisce con il coito.  È frequente in donne che appartengono a classi sociali agiate e che hanno un elevato livello di istruzione. È comune, anche, in soggetti che hanno subito violenza sessuale o traumi o interventi chirurgici in zona pelvica.

Anche dietro questo disturbo si nascondono conflitti sessuali, nella maggior parte delle volte inconsci e connessi a sensi di colpa.

Il vaginismo è una reazione condizionata dall’associazione di dolore e paura dei tentativi che lo possono provocare o anche dalla sola fantasia della penetrazione. È dovuto ad uno spasmo involontario dei muscoli che circondano l’accesso alla vagina, in modo specifico dallo sfintere della vagina e dal muscolo elevatore dell’ano, che si verifica ogni volta che si tenta una penetrazione del canale.

Qualunque patologia degli organi pelvici che renda dolorosa la penetrazione o l’atto sessuale o che abbia in passato causato dolore può predisporre al vaginismo.

Queste pazienti associano un’altra fobia quella del coito e della penetrazione vaginale, per cui il problema fobico rende tutto più difficile nella realizzazione dell’atto. Tale paura può essere una reazione secondaria allo spasmo primario, ma a volte è legata ad una inibizione sessuale generale o all’inibizione orgasmica. 

Molte donne possono raggiungere l’orgasmo attraverso la stimolazione del clitoride, oppure ricavano piacere da giochi erotici o da contatti sessuali purché questi non arrivino al coito.

Se non viene curato il vaginismo oltre a privare la coppia di una vita sessuale normale, persisterà per sempre e, di conseguenza, non ci sarà possibilità di avere figli né mai rapporti sessuali.

Le terapie più indicate sono le psicoterapie, in modo particolare risultano vincenti quelle comportamentali perché con strumentazioni di biofeedback specifiche si può lavorare direttamente sul pavimento pelvico inducendo il progressivo rilassamento dei muscoli della vagina. Una terapia del profondo sempre di tipo cognitivo tenderà a promuovere una maggiore consapevolezza nella paziente dei conflitti di tipo sessuale che si celano dietro una problematica di questo genere giungendo alla genesi del sintomo. La desensibilizzazione della vagina con il contemporaneo intervento psicologico rappresenta il più importante approccio terapeutico. Se questo viene incardinato entro il contesto della relazione coniugale i benefici della terapia avranno inevitabilmente un riverbero positivo sulla vita della coppia, la quale non solo potrà usufruire di una migliore vita sessuale, ma potrà affrontare e risolvere con il terapeuta anche problemi di tipo relazionale spesso molto presenti.

                                   Giacoma Cultrera

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La sua manifestazione nel corso della vita della donna è molto variabile come età ed è legata ad una moltitudine di fattori come l’etnia, la familiarità, la nutrizione e anche i fattori sociali. Sicuramente nei Paesi sviluppati il miglioramento delle condizioni di sopravvivenza ha allungato la vita media del sesso femminile e con essa la comparsa e la maggiore convivenza, in genere circa 1/3 della loro vita, con la menopausa.

Dal punto di vista medico dobbiamo distinguere il climaterio, rappresentato da quel lungo periodo che va dalla piena funzione riproduttiva alla sua perdita; dalla menopausa che, invece, indica la completa cessazione del flusso mestruale e che al momento si verifica intorno ad un’età media di 51 anni. A quest’ultima fa seguito un periodo della durata circa di 5-6 anni, chiamato post-menopausa, durante il quale si esaurisce la risposta ovarica alla stimolazione delle gonadotropine e si assiste alla loro diminuzione, condizione che inevitabilmente si accompagna ad un graduale invecchiamento.

In realtà la produzione di steroidi ovarici comincia a diminuire lentamente già nei 5 anni che precedono la menopausa, anche se non tutti sono concordi su questo dato. Decrescono progressivamente anche i livelli plasmatici degli estrogeni, dell’estrone e dell’estradiolo. L’ovaio in post-menopausa continua a produrre piccole quantità di ormoni steroidei. Rimangono invariati i livelli di testosterone, progesterone e cortisolo, perché la loro produzione è legata anche al surrene.

La cessata attività dell’ovaio ha un riverbero inevitabile sulla secrezione delle gonadotropine ipofisarie, cioè FSH e LH. Se un risentimento più diretto si riscontra su LH, questo non avviene per FSH, probabilmente sia per la lunga emivita dell’ormone sia perché come per altri ormoni antero-ipofisari (ACTH) non subiscono variazioni con la menopausa.

Se questi sono solo alcuni aspetti organici, la cui conoscenza è di fondamentale importanza per comprendere meglio alcuni disturbi neurovegetativi e psicologici che una donna può sviluppare in questo periodo; tuttavia non dimentichiamo che negli ultimi 50 anni l’identità femminile si è arricchita, accanto agli aspetti tradizionali della seduzione e maternità, anche dell’uso dell’intelligenza come strumento di realizzazione in famiglia e nel sociale. Accanto all’allungamento della vita media, alla sicurezza dei metodi contraccettivi, al miglioramento delle condizioni socio-economiche la possibilità di realizzare le proprie capacità intellettuali ha provocato una non perfetta adesione fra ciclo biologico e ciclo sociale della vita. Questo lo cogliamo, dal punto di vista sociologico, con un forte allungamento del periodo adolescenziale, un ritardo lento e progressivo della prima maternità e con lo spostamento della terza età di almeno 20 anni rispetto alla menopausa.

Prima l’identità della donna era fondata quasi esclusivamente sul modello materno, di conseguenza, la sua ristrutturazione nella menopausa poteva avvenire solo attraverso il continuo investimento sui figli fino ai nipoti, creando un’asse affettivo transgenerazionale che si realizzava con la famiglia allargata, la quale inglobava e integrava anche l’eventuale presenza di donne nubili senza figli.

Oggi nella nostra società la donna ricopre un ruolo più attivo, per cui la menopausa tende a non essere vissuta più come un processo patologico e si sta modificando questa prospettiva involutiva.

Il quadro clinico della menopausa è caratterizzato da uno squilibrio del sistema nervoso autonomo che genera sintomi del tipo vampate, sudorazioni, palpitazioni; dalla instabilità emotiva, la quale provoca cefalea, insonnia, cambiamenti d’umore, depressione, frigidità, ansia e dalle conseguenze delle modificazioni metaboliche, che inducono vagina senile, atrofia della cute e delle mucose, atrofia delle mammelle, osteoporosi, artropatia degenerativa.

Tuttavia, va tenuto presente che i sintomi derivano dalla interazione delle diverse componenti genetiche con una variabilità che dipende dal soggetto e dalle condizioni ambientali in cui si manifesta la sintomatologia. L’ambiente culturale e, quindi, la componente psichica e la sua influenza hanno un peso enorme sulla manifestazione dei sintomi e sul modo di viverli e superarli.

Il problema clinico più consistente è rappresentato dalla manifestazione in menopausa di una forma depressiva spesso non compresa, che sembra essere molto diffusa ma che risulta difficile da documentare clinicamente.

Certo è che la menopausa è stata in passato ingiustamente accusata sul piano patogenetico di eccessive responsabilità “psichiatriche”, attribuendo alle modificazioni biologiche di questo periodo un ruolo causale eccessivo rispetto ai sintomi psichici che possono manifestarsi.

Tenendo presenti i molteplici fattori di cambiamento è una realtà documentata che ogni soggetto mette in atto reazioni molto individuali al problema, modulate dalle caratteristiche della sua personalità.

I ginecologi, oggi, ricorrono spesso all’uso della terapia estrogenica sostitutiva spesso per via transdermica. Non sempre questa è utilizzabile soprattutto dove ci sono stati precedenti di deliri psicotici di una certa importanza, perché può avere riverberi sulla psiche con conseguenze non piacevoli, così come non è utilizzabile in alcune forme di cancro estrogeno-dipendenti, per cui è importante valutare caso per caso e non propinare facili soluzioni.

Dal punto di visto dello psicoterapeuta un elemento che mi ritrovo ad osservare con frequenza è che la manifestazione dei sintomi dipende molto dall’impostazione mentale della donna e da quanto si fa influenzare dall’ambiente che la circonda. Una concreta psicoterapia cognitiva che la porta a manifestare le sue ansie e gli stati depressivi con la corretta ricostruzione biologica di ciò che sta avvenendo nell’organismo, a che il tutto venga vissuto in modo naturale così come il menarca, placa atteggiamenti distorti senza ricorrere a terapie farmacologiche, ma al massimo utilizzando qualche tecnica di rilassamento. Questo tipo di lavoro naturalmente ci fa uscire dai nuovi schemi propinati dalla società di un’eterna giovinezza che è un’illusione anche peggiore di certe convinzioni sbagliate. Attraverso l’approccio psicoterapico adeguato donne che ho avuto in terapia hanno gradualmente superato il problema, si sono spenti da sé i sintomi neurovegetativi e hanno riconquistato la loro serenità mentale, comprendendo che ogni stadio della vita va vissuto con spirito esplorativo e con quei nuovi aspetti che riserva non necessariamente negativi, ma che, invece, vanno valorizzati in una nuova dimensione.

                                        Giacoma Cultrera

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Tra le parasonnie legate al comportamento annoveriamo il sonnambulismo che si manifesta già nei bambini.

Questo disturbo è rappresentato da episodi ricorrenti, durante i quali il soggetto rinviene da un sonno profondo, in genere nel primo terzo della notte, e, senza svegliarsi, compie dei movimenti complessi, tra cui l’alzarsi dal letto e camminare per certi tratti. È difficile o addirittura impossibile comunicare con i sonnambuli, poiché sembra che il disturbo sia in qualche modo direzionato al raggiungimento di uno scopo.

Si può manifestare con la ripetizione del medesimo comportamento dal significato abbastanza chiaro, come quello dei bambini che si alzano e raggiungono il letto dei genitori per dormire o quello dell’adulto che tenta di preparare un pasto. Raramente i sonnambuli mangiano simulando un episodio di nocturnal eating syndrome.

Possono emettere dei suoni incomprensibili oppure fare dei discorsi intelligibili, molto raramente possono essere aggressivi soprattutto se qualcuno cerca di limitare i loro movimenti.

A volte corrono seri rischi di farsi male, soprattutto, quando sono soli e fanno percorsi pericolosi provocandosi scottature e tagli.

Un episodio di sonnambulismo ha durata che, in genere, varia da 1 a 5 minuti, purtroppo vi sono documentazioni di casi più complessi, seppure rari, tali da indurre il paziente a guidare, che si sono prolungati per oltre 1 ora.

Molto raramente si possono manifestare nel paziente episodi misti, cioè che iniziano con il terrore notturno e che evolvono verso un caso di sonnambulismo conclamato.

Gli episodi generalmente terminano spontaneamente, più raramente con un risveglio forzato. È piuttosto difficile svegliare un sonnambulo ed è preferibile non farlo, ma se si è compiuta questa operazione ci si troverà davanti una persona che mostra uno stato di confusione mentale con una completa amnesia dell’evento. A volte possono ricordare qualcosa, ma è netta in loro la sensazione che non riuscivano a fermare i comportamenti emessi durante l’episodio di sonnambulismo. Questi, però, sono ricordi rarissimi. In maniera altrettanto rara si possono verificare comportamenti violenti.

Il sonnambulismo si può manifestare a qualunque età, dal momento in cui il soggetto comincia a camminare. È comune nei bambini tra i 4 e i 6 anni e, di solito, scompare durante l’adolescenza. Non sono rari, comunque, i casi che persistono in età adulta. Spesso è presente in questi soggetti una certa familiarità che riguarda anche altri disturbi del risveglio dal sonno lento: in modo particolare i terrori del sonno e i risvegli confusionali. Sono stati individuati dei fattori che possono favorire un attacco durante la notte: si tratta di elementi che rendono il sonno più profondo come la privazione di sonno o l’uso di farmaci che deprimono il SNC. Anche lo stress, il dolore, l’apnea del sonno, una vescica ripiena possono innescare un attacco.

Le polisonnografie eseguite da molti studiosi hanno evidenziato che gli episodi si verificano negli stadi III e IV del sonno, prevalentemente alla fine del primo o del secondo ciclo NON REM.

La fisiopatologia ha dimostrato che è presente una forte pressione del sonno dovuta a fattori genetici, poiché questi soggetti sono profondi dormitori, che c’è una predisposizione nella giovane età, che prima dell’attacco hanno avuto una recente privazione del sonno o un trauma cranico o uso di farmaci che deprimono il cervello; questi probabilmente accanto ad altri fattori provocano una difficoltà nella transizione dal sonno alla veglia associati a cause che inducono la frammentazione del sonno.

Tale combinazione di fattori potrebbe spiegare, perché certi comportamenti che sono tipici di uno stato di veglia si associano, invece, ad un certo grado di “sonno cerebrale”.

Le crisi epilettiche complesse legate al sonno accompagnate da automatismi deambulatori sono molto rare; tuttavia, non bisogna dimenticare come in questi casi i comportamenti sono associati a scariche elettroencefalografiche critiche e che crisi simili compaiono anche durante il giorno.

La terapia del sonnambulismo nei bambini molto piccoli è spesso inutile, in genere, i genitori devono essere rassicurati che con la crescita questi disturbi tendono a scomparire.

Se crescendo il disturbo non rientra e diventa uno stress per la famiglia e soprattutto un pericolo per il paziente stesso, allora è il caso di iniziare una terapia.

Le psicoterapie si sono rivelate particolarmente efficaci nel trattamento di questo disturbo, la cognitivo-comportamentale interviene sul nucleo familiare e sul soggetto affetto dalla patologia. Si comincia a dare consegna di evitare tutti i fattori, che abbiamo presentato e che possono favorire il sonnambulismo. Prevenire i rischi significa anche: chiudere le porte a chiave, serrare le finestre, rimuovere tutti gli oggetti acuti o taglienti. 

Si interviene anche farmacologicamente attraverso la somministrazione di farmaci come il diazepam o il clonazepam uniti ai triciclici per brevi periodi di tempo.

È ovvio che la psicoterapia è mirata principalmente sull’adolescente aiutandolo a fortificare la sua vulnerabilità legata all’architettura del sonno. Contemporaneamente l’intervento avviene da una parte sull’ambiente che più lo riguarda al fine di diminuire le conflittualità che accumula nel profondo e dall’altra sul piano individuale il dialogo con il terapeuta è progressivamente teso a sviluppare maggiori capacità introspettive per creare quelle basi necessarie per sciogliere i nodi emotivi conflittuali. Migliorando la sua qualità di vita diurna questo gradualmente avrà un riflesso anche sulla struttura del sonno.

Non è sufficiente intervenire sul soggetto interessato, ma l’intervento del terapeuta deve essere rivolto anche ai familiari conviventi, i quali in base al diverso ruolo ed alla differente intensità di affetti riceveranno compiti dal professionista per ristabilire degli equilibri che magari solo apparentemente favoriscono autonomia ed esplorazione del soggetto in crescita. L’intervento psicoterapico complesso ed articolato stimolerà un processo evolutivo in tutta la famiglia, eliminerà abitudini distorte ed indurrà la crescita del soggetto con un superamento del problema che diventa a questo punto molto probabile.

                                Giacoma Cultrera

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